أنت تتصفح معلومات طبية موثوقة تتوافق مع معايير مؤسسة الصحة على الإنترنت لضمان تقديم معلومات صحية موثوقة, تحقق هنا.

مرض الطفل المولود حديث الولادة

هل طفلي حديث الولادة المريض في خطر

critically ill newborn

حديث الولادة المريض عالي الخطورة

The High-Risk Infant

علامات المرض الخطير عند الأطفال حديثي الولادة

acutely ill baby

مرض الطفل حديث الولادة

يجب تحديد الرضع المعرضين لخطورة مرتفعة أثناء فترة الوليد في أبكر وقت ممكن و ذلك لإنقاص حالات المرض و الوفيات عند حديثي الولادة والرضع .

ما هو المقصود بالطفل حديث الولادة المريض بشدة ؟

لقد وضع تعبير الرضيع حديث الولادة المريض عالي الخطورة للإشارة إلى الرضيع الذي يحتاج إلى مراقبة دقيقة من قبل طاقم طبي و تمريضي مدرب .

و حوالي 9% من كل الولادات تحتاج لرعاية وليدية خاصة أو مشددة.

و قد ينبه فحص المشيمة الطازجة و الحبل السري والأغشية طبيب الأطفال إلى وجود وليد مرتفع الخطورة .

فقد يشير إلى ضياع الدم الجنيني شحوب المشيمة أو وجود ورم دموي خلف المشيمية أو تمزق الحبل السري ذي الارتكاز المظلي أو تمزق الأوعية الدموية الكوريونية المغذية

للفصوص اللاحقة .

قد تترافق وذمة المشيمة والعوز التالي للغلوبولين المناعي G لدى الوليد مع متلازمة نقل الدم الجنيني - الجنيني , الخزب الجنيني , النفروز الولادي , أو الداء الكبدي .

يترافق الأمنيون المعقد (وجود حبيبات على الأمنيون ) وشح السائل الأمنيوسي مع نقص التنسج الرئوي وعدم التصنع الكلوي , بينما تقترح العقيدات الصغيرة البيضاء على الحبل السري وجود انتان بالمبيضات البيض .

يقترح التعقي نقص الأكسجة وخطورة ذات الرئة ,وتقترح عتامة السطح الجنيني للمشمية الانتان .

يترافق وجود شريان سري مفرد مع ارتفاع احتمال حدوث التشوهات الولادية .

ما هي أسباب تعرض الطفل المولود حديث الولادة للمرض و الخطر ؟

يبين الجدول التالي أسباب تعرض الطفل المولود حديث الولادة للمرض و الخطر :

العوامل الاجتماعية والديموغرافية :

- عمر الأم أصغر من 16 أو أكبر من 40 سنة

- تعاطي السجائر أو الكحول أو المخدرات .

- الفقر .

- الأم غير المتزوجة .

- الشدة العاطفية أو الجسدية .

القصة الطبية السابقة :

- الأمراض الوراثية .

- الداء السكري .

- فرط التوتر الشرياني .

- البيلة الجرثومية اللاعرضية .

- الذئبة الحمامية الجهازية .

-المعالجة المديدة

الحمل السابق :

- وفاة الجنين داخل الرحم .

- وفاة الوليد .

- الخداج .

- تأخر النمو داخل الرحم .

- التشوهات الولادية

- قصور في عنق الرحم .

- التحسس للزمرة الدموية , اليرقان الوليدي

- قلة الصفيحات لدى الوليد .

-الموه أ والاستسقاء الامنيوسي hydrops

-شذوذات الاستقلاب الولادية .

الحمل الحالي :

- النزف المهبلي انفكاك المشيمة الباكر , ارتكاز المشيمة المعيب ) .

- الأمراض المتنقلة بالجنس (الاستعمار بالحلأ البسيط , العقديات مج B , الكلاميديا , السيفلس , التهاب الكبد ب )

- الحمل المتعدد - ما قبل الارجاج

- انبثاق الأغشية الباكر

- وجود فواصل قصيرة بين الحمول

- الاستسقاء أو شح السائل الأمنيوسي .

- المرض الطبي أو الجراحي الحاد

- الرعاية غير الكافية قبل الولادة

- حالات فرط القابلية للتخثر العائلية أو المكتسبة .

المخاض والولادة :

- المخاض الباكر (أقل من 37 أسبوعاً )

- الحمل المديد (أكبر من 42 أسبوعاً )

- الدشدة الجنينية .

- نسبة L/S غير ناضجة : غياب الفوسفاتيديل غليسيرول

- المجىء المقعدي - السائل المعقى .

- الحبل القفوي Nychal cord .

- الولادة القيصرية - الولادة بمساعدة ملقط الجنين

- علامة أبغار أقل من 4 / الدقيقة الأولى

الوليد :

- نقص وزن الولادة < 2500 غ أو > 4000 غ

- الولادة قبل الأسبوع الحملي 37 أو بعد الأسبوع الحملي 42

- حالة صغر وزن الجنين نسبة للعمر الحملي .

الحمل المتعدد و الحمل التوأم :

الحدوث :

رغم أن نسبة حدوث الحمول متعددة الأجنة العضوية ثابتة , إلا أن النسبة العامة للتوأمة في تزايد وذلك كنتيجة لمعالجة العقم بمحرضات الأباضة (الكلوميفين , محرضات الأفناد ) و الإخضاب في الأنبوب تشكل التوائم حوالي 2.5% من الولادات إلا أنها تشكل 20% من الرضع ناقصي وزن الولادة بشدة VLBW .

تتضمن الاضطرابات المرافقة للحمل التوأمي الاستسقاء الأمنيوسي والإقياءات الحملية الشديدة وما قبل الارجاج والتمزق المديد للأغشية , الأوعية الشاذة Vasa Previa ,والارتكاز المظلي للحبل السري و المجيئات المعيبة (المقعدية ) والمخاض الباكر . مقارنة مع التوأم المولود أولاً يقع التوأم الثاني أو التوأم B تحت خطورة مرتفعة بالنسبة لمتلازمة الضائقة التنفسية والاختناق تقع التوائم تحت خطورة فشل النمو داخل الرحم IUGR والتشوهات الولادية التي يحدث بشكل رئيسي لدى التوائم وحيدة البيضة .

تحدث التفارغات الوعائية المشيمية بتواتر مرتفع فقد لدى التوائم وحيدة الكوريون . في متلازمة نقل الدم الجنيني يمنح شريان من أحد التوائم بشكل حاد أو مزمن الدم الذي ينزح إلى وريد التوأم الآخر . يصبح الأخير ممتلئاً بالدم وكبيراً , بينما يصبح الأول مصاباً بفقر الدم وصغير الحجم . معالجة هذه الحالة القاتلة بشدة يكون بإعطاء الديجوكسين للأم أو بزل السائل الأمنيوسي لإنقاص الاستسقاء الأمنيوسي أو الإنهاء الانتخابي لأحد التوأمين أو سد التفاغر من خلال الليزر أو تنظير الجنين .

الخداج وفشل النمو داخل الرحم Prematurity and IUGR :

تعاريف :

يدعى الوليد الحي الذي يولد قبل الأسبوع 37 من اليوم الأول للدورة الطمثية الأخيرة عند الأم بالخديج بحسب منظمة الصحة العالمية . غالباً ما تستخدم كلمة الخديج للدلالة على عدم النضج .الأطفال الذين لديهم نقص وزن شديد عند الولادة (VLBW ) هم الأطفال الذين يقل وزن ولادتهم عن 1000 غ . تاريخياً كانت تطلق كلمة الخداج على وزن الولادة الذي يعادل أو يقل عن 2500 غ (منخفضي وزن ولادة LBW ) يعتبرون خدجاً مع نقص في فترة الحمل أو مصابين بتأخر النمو بالنسبة لسن الحمل (يدعون أيضاً صغاراً نسبة لسن الحمل SGA أو كليهما , يترافق الخداج والـ IUGR مع زيادة الوفيات والمراضة الوليدية .

المولود ناقص وزن الولادة بشدة : VLBW

يشكل حديثي الولادة ناقصي وزن الولادة بشدة أكثر من 50% من وفيات الولدان و 50% من الأطفال المعاقين وترتبط بقياهم بشكل مباشر مع وزن ولادتهم , إذ ينجو حوالي 20% من الأطفال الذين يقع وزن ولادتهم بين 1250-1500 غ. مقارنة مع الأطفال المولودين بتمام الحمل يمتلك الأطفال المصابين بالـ VLBW معدلاً أعلى من عودة الاستشفاء أثناء السنة الأولى من الحياة كنتيجة لعقابيل الخداج والانتانات والعقابيل العصبية والأدواء النفسية الاجتماعية .

العوامل المتعلقة بالخداج ونقص وزن الولادة :

هناك ارتباط وثيق بين كلا من الخداج و فشل النمو داخل الرحم والحالة الاجتماعية والاقتصادية المتدنية , إذ تمتلك العائلات متدنية الحالة الاجتماعية والاقتصادية معدلات مرتفعة نسبياً من سوء التغذية الوالدية وفقر الدم والمرض والرعاية غير الكافية قبل الولادة وإدمان المخدرات والاختلاطات التوليدية وقصصاً والدية للقصور التناسلي (عقم نسبي , إجهاضات إملاصات , خداج أو LBW ) . العوامل الأخرى المرافقة كالعائلات وحيدة الوالد وحمول المراهقين والفواصل القليلة بين الحمول والأمهات اللواتي ولدن أكثر من 4 أطفال سابقاً تواجه حالياً بتواتر أعلى أيضاً . الانتان الجرثومي الصريح أو العرضي للسائل الأمنيوسي والأغشية (انتان الأغشية المشيمية والسائل الأمنيوسي ) قد بيدىء المخاض الباكر.

يترافق فشل النمو داخل الرحم مع حالات طبية تتدخل في الدوران و كفاءة المشيمة , أو بتطور أو نمو الجنين , او بالصحة العامة وتغذية الأم . من العوامل شائع بالنسبة لكل من الخداج ونقص وزن الولادة مع فشل النمو داخل الرحم .

تقدير العمر الحملي عند الولادة :

مقارنة مع الطفل الخديج أو الوزن الملائم يكون الطفل المصاب بحالة فشل النمو داخل الرحم ناقص وزن الولادة وقد يبدي رأساً كبيراً بالمقارنة مع حجم جسمه , يفتقد الأطفال من كلا المجموعتين الدهن تحت الجلد . وبشكل عام يتوافق النضج العصبي (سرعة النقل العصبي ) مع سن الحمل على الرغم من نقص وزن الوليد . قد تكون العلامات الجسدية مفيدة في تقدير سن الحمل عند الولادة .

طيف الأمراض لدى الأطفال منخفضي وزن الولادة : LBW :

يميل عدم النضج للازدياد التدريجي ولكن مع قص تمييز المظاهر السريرية لمعظم أمراض الوليد. يساعم عدم نضج وظائف الأعضاء واختلاطات المعالجة والاضطرابات النوعية التي سببت البداية الباكرة للمخاض في المراضة والوفيات الوليدية والمترافقة مع الخداج ونقص وزن الولادة LBW.

الرعاية التمريضية Nursery Care :

الإجرءات الضرورية عند الولادة لتنظيف الطرق الهوائية والمباشرة بالتنفس والعناية بالحبل السري والعينين وإعطاء الفيتامين K هي نفسها لدى الأطفال غير الناضجين و الأطفال الناضجين مع وزن طبيعي . ولكن ينبغي تقديم رعاية خاصة للحفاظ على الطرق الهوائية مفتوحة وتجنب الاستنشاق المحتمل لمحتويات المعدة . الاعتبارات الأخرى هي الحاجة لـ : 1- الرعاية التمريضية ومراقبة القلب والتنفس , 2- المعالجة بالأوكسجين , 3- الاهتمام الخاص بتفاصيل التغذية .

ينبغي عدم التراخي بالإجراءات الوقائية ضد الانتان .

التنفسية :

- متلازمة الضائقة التنفسية RDS (داء الأغشية الهلامية HMD ) .

- الداء الرئوي المزمن ( خلل التنسج القصبي الرئوي BPD ) ,

-الريح الصدرية , الريح المنصفية , انتفاخ الرئة الخلالي .

- ذات الرئة الولادية .

- نقص التنسج الرئوي .

- النزف الرئوي .

- انقطاع النفس .

الهضمية :

- سوء الوظيفة الهضمية - ضعف الحركة .

- التهاب الأمعاء والكولون النخري

- فرط بيليروبين الدم المباشر

- التشوهات الولادية المنتجة لزيادة السائل الأمنيوسي (الاستسقاء الأمنيوسي )

الاستقلابية - الغدد الصم :

- نقص كلس الدم .

- نقص سكر الدم , فرط سكر الدم

- الحماض الاستقلابي المتأخر

- انخفاض حرارة الجسم

- حالة السواء الدرقي لكن مع انخفاض الـ T4

الجملة العصبية المركزية :

-النزف داخل البطينات :التلين الأبيض حول البطينات

- اعتلال الدماغ بنقص الأكسجة - التروية

- النوب الصرعية

- اعتلال الشبكية لدى الخدج

- الصمم

- نقص المقوية

-التشوهات الولادية

- اليرقان النووي (اعتلال الدماغ بالبيليروبين )

- سحب الأدوية (المنومات )

القلبية الوعائية :

- بقاء القناة الشريانية مفتوحة .

- انخفاض التوتر الشرياني

- فرط التوتر الشرياني .

- بطء القلب (مع انقطاع النفس )

- التشوهات الولادية .

الكلوية :

- نقص صوديوم الدم

- فرط صوديوم الدم

- فرط بوتاسيوم الدم .

- الحماض الأنبوبي الكلوي

- البيلو الغلوكوزية الكلوية .

- الوذمة .

الدموية :

- فقر الدم (بداية باكرة أو متأخرة )

- فرط بيلبروبين الدم غير المباشر

- النزف تحت الجلد وفي الأعضاء (الكبد والكظر )

- التخثر المنتشر داخل الأوعية

- عوز الفيتامين K

- الخزب الجنيني - مناعي أو غير مناعي

الانتانات :

- الولادية , حول الولادة , المتعلقة بالمشافي , الجرثومية , الفيروسية , الفطرية , الأوالي .

رعاية الطفل الخديج المبتسر ضمن الحاضنة :

تحافظ الحاضنات الحديثة على حرارة الجسم من خلال المحافظة على جو دافىء وحالة معيارية من الرطوبة . كما أن بإمكانها إنقاص التلوث الجوي فيما إذا نظفت بشكل جيد إن بقيا الأطفال ناقصي وزن الولادة بشدة والأطفال المرضى يكون أفضلاً عند رعايتهم ضمن بيئتهم الحرارية المعتدلة أو قربها . تساعد المحافظة على الرطوبة بنسبة 40-60% على استقرار الجسم من خلال إنقاص الضياع الحراري عند درجة حرارة بيئية أخفض , ومن خلال منع جفاف وتخريش بطانة الطرق التنفسية وخاصة أثناء إعطاء الأوكسجين , وتلو أو أثناء التنبيب الرغامي (الرطوبة عادة 100% ) ومن خلال تمييع المفرزات اللزجة وإنقاص ضياع الماء غير المحسوس عبر الرئتين . ينبغي أن يوازن إعطاء الأوكسجين لإنقاص خطر الأذية من نقص الأكسجة والقصور الدوراني مع مخاطر فرط الأكسجة على العينين (اعتلال الشبكية لدى الخدج ) وأذية الأوكسجين للرئتين .

تغذية الطفل الخديج و الطفل ناقص وزن الولادة:

تختلف طريق تغذية كل طفل ناقص وزن الولادة عن الآخر . فمن الهام تجنب الانهاك واستنشاق الطعام من خلال القلس أو أثناء عملية التغذية . لا يمكن لأية طريقة تغذية أن تتجنب هذه المشاكل ما لم يكن الشخص الذي يغذي الطفل مدرباً بشكل جيد على هذه الطريقة .

يحب عدم المباشرة بالتغذية الفموية (الحلمة ) أو يجب إو إيقافها لدى الاطفال المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية أو نقص الأكسجة أو قصور الدوران , أو المفرزات الغزيرة أو التهوع أو الانتان أو تثبيط الجملة العصبية المركزية أو عدم النضج أو علامات مرض خطير , إذ يحتاج هؤلاء الأطفال إلى التغذية الخلالية أو التغذية بالتزقيم (التغذية بالأنبوب الأنفي المعدي ) لتقديم الحريرات والسوائل والشوارد .

إن المبادىء الرئيسية في تغذية الاطفال الخدج هو التقدم بحذر وبشكل تدريجي . تميل التغذية الباكرة الحذرة بالغلوكوز أو الحليب الصنعي لإنقاص خطر نقص سكر الدم و التجفاف و فرط بيليروبين الدم دون زيادة خطر الاستنشاق شريطة أن لا يشكل وجود متلازمة الضائقة التنفسية أو الاضطرابات الأخرى استطباباً لقطع التغذية الفموية و إعطاء الشوارد و السوائل والحريرات عبر الوريد .

يبدأ الوارد من الماء لدى الولدان بتمام الحمل بـ 60-70 مل / كغ / 24 ساعة في اليوم الأول ويزداد إلى 120 مل / كغ في اليومين الثاني والثالث , قد يحتاج الولدان الخدج والأصغر حجماً للبدء بـ 70-100 مل / كغ / 24 ساعة في اليوم الأول والزيادة إلى 150 مل / كغ أو أكثر في اليومين الثالث والرابع . يجب تغيير حجوم السوائل بحسب حالة كل طفل رغم أنه من غير الشائغ أن تتجاوز الـ 150 مل / كغ / 24 ساعة .

و يكون حليب الأم مناسباً للأطفال الخدج و للمولود ناقص وزن الولادة , و في حال تعذر الارضاع من الثدي يعطى الطفل حليب خاص من من Pre حتى يصبح الطفل قادراً على الرضاعة م نالثدي أو يصبح وزن الطفل 2 الى 2.5 كغ حيث يعطى بعدها حليب رقم 1.

الوقاية من الانتان عند الأطفال الخدج :

يمتلك الخدج تأهباً زائداً للخمج مما يتطلب من العاملين في مركز الحاضنة القيام بغسيل صارم لليدين وحتى المرفقين قبل وبعد التعامل مع الطفل , واتخاذ الإجراءات اللازمة لانقاص تلوث الغذاء والأجسام التي هي على تماس مع الطفل , ومنع تلوث الهواء , وتجنب الازدحام , والحد من التماس المباشر وغير المباشر مع بعضهم ومع الولدان الآخرين . ولا يسمح لأي شخص مصاب بخمج بالدخول إلى مركز الحاضنة .

ما هو مستقبل الطفل حديث الولادة ناقص الوزن ؟

تبلغ فرص النجاة حالياً 65% أو أكثر بالنسبة للولدان الذين يتراوح وزن ولادتهم بين 1501 -2500 غ , أما الولدان الذين يقل وزن ولادتهم عن ذلك فما زالت معدلات الوفيات مرتفعة لديهم . لقد أدت العناية المشددة إلى تطويل الفترة التي من المحتمل أن تحدث خلالها وفاة الوليد ناقص الوزن الولادة بشدة والناجمة عن اختلاطات الأمراض حول الولادة مثل الداء الرئوي المزمن , عسرة تصنع القصبات والرئة , أو التهاب الأمعاء والكولون النخري أو الخمج الثانوي .

متى يتم تخريج الطفل الخديج و ناقص وزن الولادة من المشفى ؟

يجب أن يأخذ الخديج قبل التخريج تغذيته كاملة بواسطة الحلمة , سواء الزجاجة أو الثدي , ويجب أن يحدث النمو بزيادات ثابتة تقارب الـ 10-30 غ/ 24 ساعة . ويجب أن تكون الحرارة ثابتة في المهد المفتوح . ويجب عدم وجود انقطاع نفس أو بطء قلب حديثين , ويجب أن تكون الأدوية الخلالية قد أوقفت أو حولت إلى جرعات فموية . ويجب أن يجرى فحص عيني للولدان الذين تلقوا الأوكسجين لتحديد وجود أو مرحلة أو غياب اعتلال الشبكية بالأوكسجين عند الخديج . ويجب أن يخضع جميع الأطفال حديثي الولادة ناقصي وزن الولداة بشدة لفحص السمع .

المولود بعد الأوان او وليد الحمل المديد : Post-Term Infants

الولدان بعد الأوان هم الذين ولدوا بعد 42 أسبوعاً من الحمل والمحسوبة من تاريخ آخر دورة طمثية عند الأم , بغض النظر عن الوزن عند الولادة. ويستخدم هذا المصطلح بشكل مرادف لكلمة بعد النضج Postmature للإشارة للولدان الذين تجاوز عمرهم الحملي العمر الطبيعي البالغ 280 يوماً بسبعة أيام أو أكثر . وسبب الولادة بعد الأوان أو بعد النضج غير معروف .

أعراض الحمل المديد :

قد لا نتمكن سريرياً من تمييز الولدان بعد الأوان عن الولدان بتمام الحمل , إلا أن البعض منهم يأخذ اسم ما بعد النضج بسبب المظهر والسلوك اللذان يقترحان عمر 1-3 أسابيع حياتية . غالباً ما يكون هؤلاء الولدان زائدي الوزن مع غياب الشعر الزعبي وتناقص أو غياب الطلاء الدهني وطول الأظافر وغزارة شعر الفروة والجلد الشبيه بالرق أو المتوسف وزيادة التنبيه . في حال حدوث قصور مشيمي قد يصطبغ السائل الأمنيوسي والجنين بالعقي وقد يلاحظ نظم قلب جنيني شاذ وقد يحدث تأخر نمو لدى الجنين .

ورغم أن هذه المتلازمة كثيراً ما تشخص خطأ على أنها ما بعد النضج إلا أن حوالي 20% فقط من الولدان المصابين بمتلازمة القصور المشيمي هم ولدان بعد الأوان ,و أغلب المصابين بالقصور المشيمي هم ولدان بتمام الحمل أو قبل الأوان , وأغلب المصابين بالقصور المشيمي هم ولدان بتمام الحمل أو قبل الأوان , وخاصة الصغار نسبة لعمرهم الحملي والمولودين من أمهات مصابات بالانسمام الحملي والخروسات المسنات والمصابات بارتفاع التوتر المزمن .

وقد تتواجد علامات جسدية متنوعة لدى الولدان المولودين بعد الأوان مع قصور مشيمي مفترض تشتمل على : توسف , أظافر طويلة , شعر غزير , جلد شاحب , وجه متنبه , جلد رخو وخاصة حول الفخذين , والإليتين مما يعطيه منظر فقدان وزن حديث , اصطباغ كل من الأظافر و الجلد والطلاء والحبل السري والاغشية المشيمية بالعقي .

المعالجة :

إن المراقبة التوليدية الدقيقة توفر عادة أساساً منطقياً للاختيار بين عدم التدخل أو تحريض المخاض أو العملية القيصرية . تعالج ذات الرئة الناجمة عن استنشاق العقي معالجة عرضية كما يعالج اعتلال الدماغ بنقص الأكسجة معالجة عرضية أيضاً .

الوليد كبير الحجم و الولدان الكبار نسبة لسنهم الحملي : Large for Gestational Age LGA

تتناقص معدلات وفيات الوليد مع زيادة وزن الولادة حتى 4000 غ تقريباً , حيث يزداد معدل الوفيات بعد هذا الوزن , يولد الأطفال مفرطي الحجم بتمام الحمل عادة , إلا أن الولدان قبل الأوان مع أوزان كبيرة نسبة لعمرهم الحملي لديهم أيضاً معدلات وفيات أعلى بشكل هام من الولدان من الحجم نفسه والمولودين بتمام الحمل , ويعتبر كلاً من الداء السكري والبدانة من العوامل المؤهبة عند الأم , وبغض النظر عن العمر الحملي تتواجد لدة الولدان الضخمين جداً نسبة عالية من حدوث الأذيات الولادية مثل أذية الضفيرة العضدية و الرقبية , تأذي العصب الحجابي مع شلل الحجاب الحاجز , كسور الترقوة , الورم الدموي الرأسب , الورم الدموي تحت الجافية , الكدمات على الرأس و الوجه . كما أن حدوث التشوهات الولادية وخاصة الداء القلبي الولادي هو أعلى أيضاً مما هو عند الوليد بتمام الحمل وبوزن طبيعي . إن التخلف العقلي والتطوري عند الولدان , بوزن ولادة زائد و المولودين بتمام الحمل أو قبل الأوان أكثر شيوعاً من الناحية الإحصائية مما هو عند الولدان بوزن مناسب لعمرهم الحلمي . ...الدكتور رضوان غزال MD, FAAP - مصدر المعلومات :كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 1/6/2015