متلازمات فرط نشاط النخامة, طول القامة و فرط النمو عند الأطفال

متلازمات فرط نشاط النخامة, طول القامة و فرط النمو عند الأطفال

متلازمة فرط نشاط و زيادة افراز الغدة النخامية Hyperpituitarism

فرط نشاط النخامة نادر عند الأطفال, ولكن زيادة إفراز هرمونات النخامة الثانوي يوجد عادة في حالات قصور الأعضاء الهدف المؤدي إلى نقص التلقيم الراجع الهرموني, كما في قصور الاقناد الأولي أو قصور الكظر. في قصور الدرق الأولي يمكن لفرط فعالية النخامة ولزيادة تنسجها أن تتضخم وتسبب تآكل السرج, وفي حالات نادرة تزيد الضغط داخل القحف. يجب ألا تختلط مثل هذه التغيرات مع أورام النخامة الأولية, وهي تزول عندما تعالج الحالة الدرقية المستبطنة. كما تحدث زيادة تنسج النخامة أيضا استجابة للحث من قبل الهرمونات المطلقة المنتجة من مناطق هاجرة مثل تلك المشاهدة أحيانا عند مرضى متلازمة كوشينغ, نتيجة لزيادة الهرمون المطلق للموجهة القشرية, أو عند الأطفال المصابين بضخامة النهايات بسبب الهرمون المطلق لهرمون النمو (GHRH) المنتج من قبل أورام جهازية مختلفة. إن فرط إفراز هرمونات النخامة الأولي من قبل الغدوم adenoma غير شائع عند الأطفال. الأورام النخامية الأكثر شيوعا هي المفرزة للموجهة القشرية الكظرية, أو البرولاكتين, أو لهرمون النمو (GH), وباستثناءات نادرة تحدث الغدومات النخامية المفرزة للموجهات القندية أو الدرقية في الكهولة. يعرف أن الأورام العابية hamartomas الوطائية التي تفرز الهرمون المطلق للموجهة القندية تؤدي إلى بلوغ مبكر. ومن المتوقع أن بعض الأورام النخامية تنجم عن الحث بالهرمونات المطلقة الوطائية وفي حالات أخرى (كما في متلازمة McCune-AIbright) تنجم الأورام عن طفرات فعالة بنيويا لجين البروتين GS) G) .

متلازمة McCune-AIbright

طول القامة الزائد للاطفال Tall Staure

التوزيع السوي للطول يتنبأ بأن 2,5% من السكان سيكونون أطول من 2SD ا(97%) فوق المتوسط. على كل حال القبول الاجتماعي بل الرغبة في الطول (طول القامة) يجعل طول القامة شكوى غير مألوفة. في أمريكا الشمالية من المستهجن بالنسبة للرجال طلب المساعدة بسبب الطول الزائد, بينما هي أكثر شيوعا نوعا ما في أوروبا.

عند النساء أصبح طول القامة أكثر قبولا اجتماعيا رغم ذلك تحضر البنات طويلات القامة عند أطبائهم برغبة الحد من سرعة نموهم .

القامة الطويلة أو الطول الزائد الوراثي :

طول القامة الأسري او العائلي(البنيوي)

التغيرات غير السوية او الطول الزائد بسبب مرض ما :

- العملقة النخامية
- العملقة الدماغية (متلازمة sotos)
- متلازمة كلارينفلتر
- متلازمة XYY
- متلازمة مارفان
- بيلة الهيموسيستين
- فرط نشاط الدرق
- السمنة

متلازمة طول القامة

اسباب طول القامة او الطول الزائد و التشخيص التفريقي لطول القامة عند الاطفال

تتعدد أسباب طول القامة عند الأطفال واليافعين, منها:

المتغير السوي, طول القامة العائلي أو البنيوي, هي الأسباب الأكثر شيوعا ولحد كبير, تقريبا وبشكل ثابت يمكن للسوابق العائلية في الطول أن تظهر بدون وجود أية حالة مرضية عضوية. يكون الطفل طويلا طوال فترة طفولته ويتمتع بصحة ممتازة. قد يكون والدي اليافع طويل القامة بنيويا غير سعيدين إزاء كون ابنهم اليافع مراهق طويل. ولا توجد أية تبدلات في الفحص الفيزيائي ولا في الفحوص المخبرية, ولا تعطى إلا نتائج سلبية دائما.

زيادة افراز هرمون النمو م نالنخامى : فعند اليافعين أصحاب المشاش المفتوح تؤدي زيادة إنتاج GH إلى العملقة, وعند الأشخاص أصحاب المشاش المغلق تكون النتيجة ضخامة النهايات.

في متلازمة كلاينفلتر Klinefelter Syndrome (متلازمة XXY) و هي شائعة نسبيا (1/500- 1000 من الولادات الذكرية الحية) يترافق التشوه مع طول القامة, تخلف عقلي خفيف وتثدي ونقص نسبة القطعة العلوية من الجسم إلى القطعة السفلية وتكون الخصيتين دائما صغيرتين رغم أن إنتاج الأندروجين من قبل خلايا ليديغ غالبا ما يكون بمستواه السوي الأدنى. تكون عملية توليد النطاف ووظيفة خلايا سيرتولي معطلة, ويؤدي هذا بالتالي إلى العقم. تترافق متلازمة XXY بطول القامة وبمشاكل محتملة سلوكية وعقلية. متلازمة مارفان هي اضطراب في النسيج الضام بصبغي جسمي قاهر وتتألف من طول القامة, وزيادة مجال span الذراعين, نقص نسبة القطعة العلوية من الجسم عن القطعة السفلية. تتضمن التشوهات الإضافية عنكبية الأصابع والتشوهات العينية والتشوهات القلبية.

طول القامة بسبب بيلة الهيموسيستين Homocystinuria : و هي خطأ ولادي جسمي متنحي في استقلاب الحمض الأميني, تؤدي إلى تخلف عقلي عندما لا تعالج وهي ذات صفات تشابه متلازمة مارفان, وخاصة التظاهرات العينية.

زيادة الطول بسبب فرط نشاط الدرق عند اليافعين : يترافق مع نمو سريع ولكن الطول يكون سوي عند الكهولة, وهو ينجم دائما تقريبا عن داء Grave وهو أكثر شيوعا عند النساء. يكون الأطفال البالغين باكرا طوال القامة بشكل غير معتاد ولكنهم لا ينمون ليصبحوا عمالقة لأن مشاشهم يلتحم باكرا ويتوقف نموهم باكرا

السمنة خارجية المنشأ Exogenous obesity حالة مألوفة عند اليافعين, قد تترافق مع نمو طولي سريع وبلوغ باكر وطول الكهولة يكون عادة نموذجيا.

تشخيص سبب الطول الزائد عند الاطفال و المراهقين :

يكون هدف التقييم التشخيصي لطول القامة هو تمييز الحالات المختلفة شائعة الحدوث السوية والبنيوية عن الحالات المرضية النادرة. غالبا لا تلزم أية فحوص مخبرية في حال وجود قصة عائلية لطول القامة وعندما يكون مجمل الفحص السريري سويا. من المفيد الحصول على عمر العظم الشعاعي لإمكانية توقع طول الكهولة, والتي تشكل أساسا للمناقشة مع العائلة ولقرارات المعالجة. وإذا افترضت القصة على كل حال وجود اضطرابا أو إذا أبدى الفحص الفيزيائي تبدلات يجب عندها إجراء فحوص مخبرية إضافية. عامل النمو I المشابه للأنسولين (IGF-I) والبروتين 3 الرابط لــ IGF BP3) IGF) هي فحوص مسح ممتازة لزيادة GH كما يمكن إجراؤها مع فحص تخفيض السكر. الفحوص المخبرية الدالة على زيادة GH تستدعي إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للغدة النخامية. يفيد تحليل الصبغيات عند الذكور وخاصة عندما تتناقص نسبة القطعة العلوية من الجسم إلى القطعة السفلية أو في حال وجود تخلف عقلي. وإذا توجهنا سريريا لمتلازمة مارفان الهيموسيستين, يجب إجراء استشارة قلبية وعينية. فحوص الوظيفة الدرقية تفيد في تشخيص أو استبعاد فرط نشاط الدرق في حال الشك بهذا الاضطراب .

معالجة طول القامة الزائد عند الاطفال Treatment of Tall Stature

إن الدعم والتطمين للاسرة وللمريض هو أساس المعالجة في طول القامة المتنوع السوي. وتقدير العمر العظمي لتوقع طول الكهولة قد يعطي بعض الاطمئنان, وكذلك تفيد المناقشات العمة الداعمة عن القبول الاجتماعي لهذه الحالة. ورغم توفر المعالجة للبنات وللصبيان المصابين بزيادة النمو, فإن استخدامها يجب أن تتحد للمرضى المصابين بــ: (1) طول الكهولة المتوقع يزيد عن 3SD فوق المتوسط (77 انش عند الذكور, 72 انش عند الإناث).
(2) دلائل على التأذي النفسي الاجتماعي الشديد.

بالنسبة للعائلات المتحمسة جدا للمعالجة يمكن تجريب السيتروئيدات الجنسية, تهدف هذه المعالجة إلى تسريع البلوغ والتحام المشاش ولذلك تكون ذات فائدة محدودة عندما تستعمل في حالة البلوغ المتأخر, الأفضل البدء بهذه المعالجة قبل البلوغ أو في وقت البلوغ الباكر. تستعمل جرعة فموية من الايتينيل استراديول 0,15- 0,5 ملغ/24 ساعة حتى توقف النمو بنجاح عند البنات قبل بلوغ العمر العظمي 12 سنة مما ينقص الطول المتوقع بــ5 - 10سم بالمتوسط. عند الضرورة يمكن إضافة العامل البروجستروني بعد سنة واحدة من الاستروجين غير المعاكس. عند الصبيان يجب إعطاء المعالجة قبل أن يصل العمر العظمي إلى 14سنة, يستعمل التستستيرون اينانتيت بجرعة 500ملغ عضليا كل أسبوعين لمدة 6أشهر. رغم أنه لم يؤكد وجود اختلاطات بسبب الاستعمال المديد للمعالجة بالستيروئيدات الجنسية فإن التأثيرات الجانبية للمعالجة قصيرة الأمد شائعة. وهي تتضمن التبدلات الشحمية والصمامة الخثرية والحصيات المرارية وارتفاع التوتر الشرياني والغثيان وعدم انتظام الدورة الطمثية والعد الخاطف (الصاعق). يجب تقييم فقدان الخبرة الجيدة بهذا النوع من المعالجة والأخطار المتوقعة ومناقشة ذلك مع الأسرة قبل المباشرة بهذه المعالجة .

العملقة النخامية وضخامة النهايات بسبب زيادة افراز هرمون النمو Pituitary Gigntism and Acromegaly

عند اليافعين أصحاب المشاش المفتوح تؤدي زيادة إنتاج GH إلى العملقة, وعند الأشخاص أصحاب المشاش المغلق تكون النتيجة ضخامة النهايات. غالبا ما نجد بعض مظاهر ضخامة النهايات في حالة لعملقة, وعند الأطفال واليافعين وبعد انغلاق المشاش تصبح ملامح ضخامة النهايات أكثر وضوحا. العملقة النخامية نادرة وغالبا ما يكون سببها الغدوم النخامي, ولكن شوهدت حالة عملقة عند طفل بعمر 2,5 سنة مصاب بورم وطائي افترض أنه مفرز GHRH الأورام الأخرى (وخاصة في البنكرياس) سببت ضخامة نهايات بإفرازها لكميات كبيرة من GHRH مع حدوث فرط تنسج في الــsomatotrophs (وهي خلايا في النخامى الغدية تفرز هرمون النمو) .

متلازمة ضخامة النهايات

تشمل التظاهرات السريرية عادة نموا طوليا سريعا, وملامح وجهية خشنة وضخامة اليدين والقدمين عند الأطفال الصغار, قد يفوق النمو السريع في الراس النمو الخطي. يعاني بعض المرضى من مشاكل سلوكية وبصرية. في معظم الحالات المسجلة يصبح النمو الشاذ واضحا عند البلوغ, ولكن الحالة تكون موجودة منذ فترة حديثي الولادة عند طفل وبعمر 21 شهر عند آخر. يمكن للعمالقة أن يبلغوا طول 8أقدام أو أكثر, تتكون ضخامة النهايات بشكل أساسي من ضخامة الإجزاء البعيدة من الجسم, ولكن تظاهرات النمو الشاذ تشمل كل الأجزاء يزداد محيط الجمجمة ويصبح الأنف عريضا واللسان ضخما غالبا مع خشونة ملامح الوجه, ينمو الفك السفلي بشدة وتصبح مخلخلة, تتأذى الساحة البصرية وتصبح الشذوذات العصبية شائعة, وتظهر علامات زيادة الضغط داخل القحف بشكل متأخر, وتزداد ثخانة الأصابع والأباخس بشكل رئيسي, وقد يوجد حدب ظهري. التعب والإنهاك أعراض باكرة. وقد يحدث تأخر البلوغ الجنسي أو قصور بالأقناد. تحصل السلاميات (من كلمة خصلة tufting) وزيادة سماكة وسادة العقب تكون شائعة.

الموجودات المخبرية في مرض زيادة افراز هرمون النمو :

تبدي ارتفاعا في كميات GH والتي قد تصل أحيانا إلى 400 نانو غرام/مل. عادة لا يوجد تثبيط لمستويات GH بزيادة سكر الدم باختبار تحمل السكر. تكون كميات IGF-I و IGFBP-3 مرتفعة بشكل مستمر في حالة ضخامة النهايات, بينما لا تكون بقية عوامل النمو كذلك. معظم المرضى يكون لديهم فرط برولاكتين الدم أيضا كنتيجة للغدومات متعددة الهرمونات التي تفرز GH والبرولاكتين. يمكن للغدومات أن تستنفذ بقية وظائف النخامة الأمامية من خلال النمو أو التنكس الكيسي, وقد يتعطل إفراز الموجهات القندية الموجهة الدرقية أو الموجهة القشرية الكظرية. يظهر التصوير الطبقي المحوسب أو MRI الورم. يكون النضج العظمي سويا. معالجة الغدوم تتضمن الجراحة, والتشعيع والمعالجة الدوائية, ولكل من هذه الطرق محاسنه ومساوئه. الاوكتربوتيد octreotide (مشابه مديد التأثير للسوماتوساتين) وهو أقوى في الفعالية بــ45 مرة من الببتيد الأصلي في قمع (تثبيط) إفراز GH. دلت الخبرة عند الكهول المصابين بضخامة النهايات على أن octreotide يثبط تراكيز GH و IGFBP-3 بشكل أكيد وينقص حجم الورم عند عدد كبير من المرضى. وقد يفيد هذا الدواء عند بعض المرضى كمعالجة أولية أوبعد أن تفشل الجراحة .

متلازمة سوتس (العملقة الدماغية) Sotos Syndrome

رغم أنه يتظاهر بالنمو السريع فلا يوجد دليل على أن متلازمة سوتس هي اضطراب غدي صماوي. افترض وجود العيب الوطائي كسبب ولكن لم يثبت ذلك وظيفيا ولا بعد فتح الجثة. يكون وزن وطول الولادة فوق معدل الــ90%. عند معظم الأطفال المصابين قد توجد ضخامة في الرأس ويكون النمو سريعا وقبل عمر السنة يصبح الأطفال المصابين فوق معدل الــ97% في الطول .

متلازمة سوتس

يستمر النمو المتسارع لمدة 4-5 سنوات ثم يعود إلى المعدل السوي. يحصل البلوغ عادة في الوقت المناسب وربما حدث باكرا نوعا ما. تكون اليدان والقدمان كبيرتان, مع ثخانة في النسيج تحت الجلد. يكون الرأس كبيرا وطويلا, تبارز بالفكين, يوجد hypertelorism بالعينان (ازدياد المسافة بين شيئين بشكل شاذ) وذات ممال معاكس للمنغولية تتميز هذه المتلازمة بالمشية الخرقاء غير المتقنة , ويعاني الأطفال المصابين من صعوبات في ممارسة الرياضة وفي تعلم قيادة الدراجة وفي القيام بالواجبات الأخرى التي تحتاج إلى التنسيق. بعض درجات التخلف العقلي يعاني منها بعض المرضى, وعند البعض الآخر تسيطر القصورات التفكيرية.

يكون البلوغ العظمي متناسبا مع طول المريض, وتكون كميات GH وبقية الاختبارات الغدية الصمية عادة سوية, لا توجد علامات مميزة مخبرية ولا شعاعية. تشيع تخطيطات الدماغ الكهربائية غير السوية. تظهر الدراسات الأخرى أحيانا توسع الجهاز البطيني الدماغي. معظم الحالات تكون مبعثرة وتكون الحالات العائلية عادة مرتبطة مع وراثة صبغية جسمية مسيطرة وأحيانا مع وراثة صبغية جسمية متنحية. قد يكون المرضى معرضين أكثر لخطر الإصابة بتكون الأورام ةبالسرطانة الكبدية وبداء Willms, وقد وردت تقارير عن أورام مبيضية ونكفية .

برولاكتينوما (الورم المفرز للحليب او زيادة برولاكتين الدم) Prolactinoma

تعتبر الغدومات النخامية المفرزة للبرولاكتين أشيع أورام النخامية عند اليافعين, ومع تقدم MRI, كشفت معظم هذه الأورام وخاصة الغدومات الصغيرة <1سم . أشيع التظاهرات هي الصداع وانقطاع الطمث وثر الحليب. يصيب المرض الإناث أكثر مرتين مما يصيب الذكور, ومعظم المرضى يبلغون بشكل سوي قبل أن يعانوا من الأعراض, والقليل من الأطفال فقط أصيبوا بتأخر البلوغ, عند بعض أنسباء المريض المصابين بالأورام الغدية المتعددة نموذجI, تكون الأورام المفرزة للحليب هي المسيطرة أثناء الشباب .

قد تكون كميات البرولاكتين مرتفعة بشكل معتدل (40-50 نانو غرام/مل) أو بشكل كبير (10000-15000نانو غرام/مل). معظم البرولاكتينوما عند الأطفال تكون كبيرة (غدومات كبيرة)(macro adenomas) تؤدي لضخامة السرج وفي بعض الحالات تؤدي لعيوب في الساحة البصرية, يصاب حوالي ثلث المرضى المصابين بالغدومات الكبيرة بقصور في النخامة وخاصة نقص GH .

برولاكتينوما

يجب أن لانخلط بين البرولاكتينومات وبين ارتفاع مستوى برولاكتين الدم المترافق مع فرط تنسج النخامة التي قد تحدث عند المرضى المصابين بقصور الدرق الأولي, والذي يعالج بيسر بهرمون الدرق (انظر الفصل 575). الارتفاع المعتدل (<200 نانو غرام/مل) في البرولاكتين يترافق أيضا مع أدوية مختلفة, ومع اضطراب وظيفة الساق النخامية التي قد تحدق في حال وجود الأورام القحفية البلعومية, ومع حالات حميدة أخرى, معالجة الأطفال هي الاستئصال الجراحي عن الطريق عبر الجبهي أو عبر الوتدي, على كل حال يمكن معالجة معظم المرضى بشكل فعال بالبروموكريبتين, الدواء النموذجي لمعالجة فرط برولاكتين الدم. يستجيب 80% تقريبا من المرضى الكهول بانكماش الورم وبنقص واضح في كميات برولاكتين المصل, كما تتوفر أدوية حديثة مثل cabergoline المديد التأثير .

متلازمات زيادة النمو Overgrowth Syndromes

هناك مجموعة من الاضطرابات تترافق عادة مع زيادة النمو الجسمي ونمو أعضاء معينة يشار لها بشكل جماعي متلازمات زيادة النمو. يبدو أن هذه الاضطرابات تنجم عن زيادة عامل النمو II المشابه للانسولين (IGF-II) المشفرة بواسطة الجين igf2 الاضطراب الموصوف بشكل أفضل من هذه المتلازمات هو متلازمة Beck With-Wiedemann (BWS) وهي متلازمة تتميز بتشوهات زيادة النمو, وتحدث بمعدل 1/13700 ولادة. وهي تتظاهر كمتلازمة زيادة نمو الجنين, فيها تسيطر الضخامة على الصورة السريرية.

سريريا نلاحظ عادة ضخامة اللسان, وضخامة الكبد والطحال وضخامة الكلية ونقص سكر الدم بسبب فرط تنسج خلايا B البنكرياسية عند طفل كبير بالنسبة لسن الحمل عند الولادة (انظر الفصل 103). إن الأطفال المصابين عرضة لتنشؤ أورام خاصة بالطفولة كورم Wilms والسرطانة القشرية الكظرية, ينجم فرط التعبير عن (IGF-II) في BWS عن عدد من الاضطرابات الوراثية بما فيها تضاعف الجين وفقد تغير الزيجة وتراخي أو زوال التعابير الخاصة بالجين Igf2. كشفت محاولات مختلفة من البحوث جينات غير مطبوعة (مدموغة) على الصبغي 11p متورطة في الـ BWS وأورام الطفولة المرافقة. وهذه الجينات تتضمن (بالإضافة إلى Igf2) الجين H19 (المساهم في قمع igf2) والجين WT-1 (جين ورم ويلمس). إن الطفرات في GPC3, جين Glypican (والذي يرمز إلى IGF-II المبطل لمستقبل الغشاء) تفضي إلى متلازمة زيادة النمو لــSimpson Golabi-Behmel.مصدر المعلومات : كتاب نلسون طب الاطفال الطبعة 16 - آخر تحديث: 05-05-2017