البوال التفه

البوال التفه (DI) مرض يتظاهر بالبوال Polyria والعطش الشديد يمكن لــ DI أن ينجم عن فقدان الأرجنين فازوبرسين (AVP الهرمون المضاد للإدرار), أو عن فشل الخلايا الظهارية الحساسة لــAVP في الأنابيب الجامعة في الكلية في الاستجابة بشكل سوي للهرمون, وعند التعامل مع تشخيص أو معالجةDI, من المجدي تقسيم DI إلى شكليه الرئيسيين. ينجم DI المركزي عن مختلف اضطرابات تركيب AVP أو إفرازه, أو كليهما معا,وهذا يؤدي إلى فقدان AVP الجائل لتعديل إعادة امتصاص الماء الكلوي. ينجم DI الكلوي (NDI) عن فقدان الاستجابة السوية للأنابيب الكلوية الحساسة لــAVP لزيادة امتصاص الماء الكلوي عند وجود الــAVP الكافي. يمكن أن ينجم كل من DI المركزي أو NDI عن أشكال أولية وراثية للمرض وقد ينجم عن أسباب ثانوية أو مكتسبة مختلفة .

مم يتركب الهرمون المضاد للإدرار AVP وكيف يعمل ؟

يتركب AVP من قبل النوى فوق البصرية وجانب البطينية للمهاد ثم ينتقل عبر المحاور العصبية إلى النخامة الخلفية حيث يخزن الهرمون حتى إطلاقه (انظر الفصل 566ايضا يتركب AVP أولا كطليعة للهرمون (بروبريسوفيزين Propressophyins أو VP-NP) الذي يغلف فيما بعد ويصنع على شكل حبيبات إفرازية ضمن العصبونات الوطائية. ثم يحرر الـAVP  لينشر نفسه في الفراغ خارج الخلوي للجسم حيث يبلغ عمره النصفي بشكل سوي 10-25 دقيقة تقريبا. رغم أن إفراز AVP يسيطر عليه عوامل متعددة (التغيرات في حجم الدم والتغيرات في الهرمونات الأخرى), AVP المتحرر من النخامة الخلفية ينتظم بشكل أساسي بواسطة التغيرات في حلولية البلاسما. في الأوضاع السوية, يضبط تحرر AVP بحيث يكون افراز الهرمون قليل جدا أو غير محسوس عندما تنخفض البلاسما لأقل من قيمة العتبة (280 ميلي أو سمول/كغ تقريبا عند البافعين والبالغين لأصحاء), وعندما ترتفع حلولية البلاسما لأكثر من العتبة الحلولية هذه يزداد إفراز AVP ارتباطا وثيقا مع مستوى حلولية البلاسما. كما ينتظم العطش أيضا ولحد كبير بالتغيرات في حلولية البلاسما ويتم ذلك كما يبدو من خلال تجمع العصبونات في نفس المنطقة من الدماغ التي تتواسط إفراز AVP.

تصنف مستقبلات AVP إلى مستقبلات V1 و V2 وهي توجد في أعضاء عديدة في الجسم. المنطقة الأساسية لعمل AVP في الكلية هي جزء النفرون المدعو بالأنابيب الجامعة collecting duct. بغياب حث AVP تبدي أغشية الخلايا القمية أو المواجهة للبول للخلايا الظهارية للأنابيب الجامعة المستجيبة لــAVP نفوذية منخفضة جدا للماء وتسمح هذه النفوذية المنخفضة للماء يطرح كميات كبيرة من البول المدد (100ميلي أو سمول/كغ) الناتجة عن نقل المحلولات الفاعل في أجزاء من النفرون أكثر قربا.

وبالعكس يؤدي تنبيه AVP للأنابيب الجامعة إلى زيادات سريعة في نفوذيتها للماء. عندما يرتبط AVP إلى المستقبل V2 الموجود على الغشاء القاعدي الجانبي (المواجه للدم) للخلايا الظهارية للأنبوب الجامع, يتفاعل المستقبل V2 من خلال ارتباط البروتين G مع الأدينيل سيكلاز لزيادة مستويات الأدينوزين الحلقي أحادي الفوسفات داخل الخلوي ضمن الخلايا الظهارية للأنابيب الجامعة. ارتفاع الأدينوزين الحلقي أحادي الفوسفات داخل الخلوي يقوم بدور مرسال ثاني لبدء التحام الحويصلات تحت القمية لمحتوية على بروتين قناة الماء ضمن غشاء الأنابيب الجامعة وكما يبدو في الشكل (568-1) يدعى بروتين قناة الماء ذو الوزن d29000 أكوابورين AQP-2) aquaporin 2) وهو يحوي ثقبا ضيقا مليء بالماء يخترق الغشاء, يسمح بنقل الماء ولا يسمح للمنحلات الصغيرة الأخرى (بما فيها البولة, والصوديوم) عبور الغشاء القمي. تحصل عملية إعادة امتصاص الماء عبر الظهارة استجابة للمدروج الحلولي الموجود بين السائل الأنبوبي والخلال الكلوي المحيط. عندما نحتاج إلى حفظ الماء في الجسم في الظروف السوية (بوجود AVP) تعيد الأقنية الجامعة في القشرة الكلوية امتصاص ما يقارب ثلثي الماء الموجود إلى الأنابيب الجامعة كي تصنع بول متساوي الحلولية (280-300ميلي أو سمول/كغ). وبالعكس فالأنابيب الجامعة المتوضعة أكثر عمقا في المناطق المرتفعة الحلولية من اللب الكلوي تعيد امتصاص كمية أكثر من الماء بولا مرتفع الحلولية وأكثر تركيزا (1,200- 2,000ميلي أو سمول/كغ). الغاء حث AVP يؤدي لاستعادة حويصلات AQP2 من الغشاء القمي والعودة إلى حالة النفوذية المنخفضة للماء .

أسباب الإصابة بالبوال او السكري التفه المركزي المنشأ :

يمكن لأية آفة تخرب وحدة النخامة العصبية المسؤولة عن تركيب وإطلاق AVP أن تؤدي إلى DI مركزي. الآفة الأساسية الشائعة في DI المركزي هي نقص AVP الجائل الكافي الضروري للاستجابة لحاجات الجسم المحافظة على الماء . النماذج الأولية الوراثية من DI المركزي نادرة. تتضمن هذه التشوهات الوراثية شكلا جسميا مسيطرا من DI المركزي المتميز باختلاف في بدئه (في الولادة حتى سنوات عديدة من العمر) وشدته. تتجدد الطفرات بجين الفازوبرسين- نيوروفيزين (VP-NP) على الصبغي 20 حيث يمكن للأذية في عملية تصنيع طلائع AVP أن تؤدي إلى موت انتقائي في العصبونات magnocellular مع الزمن. الأمراض الوراثية الأخرى المترافقة مع DI مركزي تتضمن متلازمة Wolfram (اضطراب بالمتقدرات جسمي متنحي, الصبغي4) وسوء تنسج حاجزي/بصري (انظر الفصل 567).

الأسباب الثانوية أو المكتسبة من لــ DI المركزي أكثر شيوعا. وهي تتضمن أورام المناطق فوق السرجية والتصالبية, وخاصة الأورام القحفية البلعومية (الشكل 568-2), وأورام الدبق البصري, والأورام المنتشة. أعراض ارتفاع الضغط داخل القحف قد ترافق حالات الـDI تلك وربما تتلوها بعد سنين. وبطريقة مشابهة, فإن أذيات الرأس, (وخاصة كسور قاعدة القحف) يمكن أن تسببDI إما مباشرة أو بعد عدة شهور. يمكن للإجراءات الجراحية القرنية من النخامة أو الوطاء أن تؤدي إلى DI عابر أو دائم. يوجد DI مركزي غالبا كحدث نهائي عند المرضى المصابين باضطراب وظيفة الدماغ الشديد. يمكن لــDI المركزي أن يترافق مع العديد من الأمراض الجهازية. وتتضمن هذه الأمراض التهاب الدماغ, كثرة المنسجات, histiocytosis والساركوئيد, والسل, والأكتينو ميكوسيس, والابيضاض. DI المركزي الناجم عن وجود أجسام ضدية ذاتية للخلايا المنتجة لــAVP وردت في الأدب الطبي. عند حديثي الولادة, وجود DI مع توقف التنفس (الاختناق), والنزف داخل البطينات, والاعتلال التخثري ضمن الأوعية, والانتان بوحيدات الخلايا ليستريا, والتهاب السحايا بالعقديات مجموعة B.

في العديد من الحالات, لا يمكن تحديد السبب الأكيد لــDI المركزي في البداية ولكن بعد الفحص الدقيق والمتابعة طويلة الأمد, لا يبقى إلا حوالي 20% من هؤلاء المرضى يصنفون ضمن الحالات الغامضة Idiopathic. ومن المهم, أن أكثر من نصف كل هؤلاء المرضى المصابين بأورام داخل القحف لا تتظاهر العلامات السريرية أو العصبية الشعاعية (أو كليهما) حتى مرور سنة على تشخيص الــDI, ويكون التأخير عند 25% من المرضى حتى 4سنوات. ولهذا يتطلب وصف الحالة بأنها غامضة Idiopathic تقييمات دورية بفاصل أربع سنوات على الأقل بعد تشخيص DI .

أسباب الإصابة بالبوال أو السكري التفه الكلوي المنشأ:

تعتبر التبدلات في وظيفة الكلية وبنيتها التي تؤثر على الأنابيب الجامعة أسباب DI كلوي المنشأ. والتبدلات التي تؤثر على وظيفة الأنابيب الجامعة في كل من القشر واللب الكلوي تؤدي إلى بوال شديد أكثر من الآفات المحصورة في اللب الكلوي بشكل أساسي, ينجم الــDI الكلوي المنشأ الناجم عن أسباب أولية وراثية عن طفرات تصيب كل من المستقبل V2 بالإضافة إلى قنوات الماء AQP2. يتوضع جين المستقبل V2 في الصبغي X وهناك عدة أسر لديها طفرات تؤدي إما إلى تعطيل وظيفة أو تبدل التصنيع داخل الخلوي للمستقبل V2. يصاب ذكور هذه الأسر بشكل شديد, بينما تكون الإناث غير عرضيات ولكنها تحمل المرض, على كل حال في بعض السلالات أظهرت الإناث أيضا أعراض NDI خفيفة أو شديدة وعلل ذلك بآلية تعطيل الصبغي X. وقد ذكرت حالات أيضا حيث تظهر طفرات المستقبل V2 من جديد يبقى عند أسر معينة. بالعكس الفحص المطول للأشخاص الظاهرين كنموذج وراثي جسمي متنحي من NDI أوضح أن هؤلاء المرضى لديهم طفرات معقدة متخالفة الزيجات قاهرة في الجين AQP2 المتوضع على الصبغي 12 .

الأشكال الثانوية أو المكتسبة من DI الكلوي المنشأ هي أكثر شيوعا من الأشكال الوراثية الأولية وهي تترافق باضطرابات مختلفة أو بتناول أدوية. التأثير الجانبي الأساسي للمعالجة بالليثيوم هي حصول NDI, والذي غالبا ما يكون شديدا ومستمرا بالرغم من ايقاف الدواء. كما يترافق NDI مع الفترات الطويلة من ارتفاع كلس الدم أو انخفاض بوتاسيوم الدم كما أن يوجد مترافقا مع الاضطرابات الوراثية لنمو الكلية, بما فيها الكلية متعددة الكيسات, و Nephronophthisis الشبابي, وثدن (عسر تنسج) الكلية. الآليات الإمراضية التي تؤدي لأذية الأنابيب الجامعة والأنابيب الكلوية المحيطة, بما فيها فقر الدم بالخلايا المنجلية, التهاب الكلية والحويضة المزمن, يمكن أن تؤدي إلى أعراض خفيفة أو شديدة .

علامات الإصابة بالبوال التفه او السكري التفه :

رغم أن العلامات الأساسية لـDI هي البوال Polyuria والسهاف Polydipsia, فإن هذه الأعراض قد لا يلاحظها افراد الأسرة ولا عناصر الصحة مباشرة. غالبا ما تكون العلامات السريرية لــNDI متخفية بعلامات وأعراض التجفاف المزمن. عند الأطفال المصابين بــNDI, تتضمن الأعراض الهيوجية, وسوء التغذية, وفشل النمو, والحمى المرتفعة المتقطعة, وإذا لم ينتبه لها يمكن لفترات من التجفاف ولارتفاع صوديوم الدم أن تؤدي إلى أذية الدماغ وتعطل الوظيفة الفكرية, المؤدية إلى السلوك الشاذ, بما فيها التخلف العقلي, وفرط الفعالية, والشرود, ومجال ضيق من الانتباه والتململ. عند الأطفال الذين ضبطوا مثانتهم, يمكن للبوال الليلي أن يكون العرض الأول. إن علامات وأعراض DI المركزي تتوقف على الآفة الأولية. فمثلا المرضى المصابين بأورام وطائية ربما شكوا من اضطرابات في النمو, ودنف شديد أو سمنة أو فرط الحرارة, أو اضطرابات النوم, أو تبكير النشاط الجنسي, أو اضطرابات عاطفية. يمكن للآفات المؤدية بالبداية إلى DI أن تخرب النخامة الأمامية ومحاورها الغدية الصمية المرتبطة بها في النهاية. يجب تمييز المرضى المصابين بــDI مركزي أو NDI عن بقية المرضى الذين يبدون السهاف الأولي الذي ينجم إما عن عيب في العطش (DI عطشي المنشأ, اللاعطش, نقص العطش - غياب أو تعطل العطش السوي) أو عن مرض عقلي (سهاف نفسي المنشأ). وبما أن مراكز العطش في الدماغ ملاصقة مباشرة للعصبونات المسؤولة عن إفراز AVP, لذلك من الممكن حدوث DI مركزي بالإضافة إلى تعطل آلية العطش السوية معا .

يمكن لحالة البوال طويلة الأمد أن تؤدي إلى مثانة ضخمة, وإلى استسقاء حالب واستسقاء كلية (نادرين), والتي يمكن أن تشابه انسداد الطرق البولية السفلية. ومن المهم التأكيد أن العديد من المرضى المصابين بـDI يعاوضون فقدان قدرتهم على تركيز البوال بشرب كميات كبيرة من السوائل وبذلك يصبحون معرضين للخطر وبشدة عندما يحرمون من تناول الماء بحرية. وهذا ما يحصل بالضبط أثناء فترة الاستشفاء عندما يوضع المريض المصاب NDI على حمية السوائل أو يمنع من تناول ما اعتاد على تناوله من كميات كبيرة من الماء ولا يعطى إلا كميات الصيانة في السوائل الوريدية .

تشخيص و معالجة البوال التفه او السكري التفه عند الاطفال:

يختلف حجم البول اليومي عند مرضى DI بشكل كبير بحسب السبب الأساسي المؤدي لــDI. بشكل عام, يكون البول شاحبا وبدون لون, وتتراوح الكثافة النوعية له ما بين 1,001و 1,010 مع حلولية 50-300 ميلي أو سمول/كغ. تكون وظائف الكلية الأخرى سوية. تختلف حلولية المصل بشكل واسع بحسب حالة الاماهة عند المريض, وغالبا ما
يعتبر DI العامل الأول في حالات فرط صوديوم الدم المهددة للحياة. القصةالدقيقة للمريض بما فيها الكمية الفعلية لما يشربه المريض من الماء يوميا وكمية المطروح وما يتناوله المريض من الطعام والدواء توفر مفاتيح قيمة لتشخيص DI. غالبا ما تفيد معايرة AVP بالمصل في وضع تشخيص DI عندما يحضر المريض لعند الطبيب أول مرة ويكون في حالة فرط حلولية بالمصل ويبول بولا ناقص الحلولية وذلك قبل إعطائه أية معالجة. عندما تكون كميات AVP المصلية قليلة جدا أو منعدمة فإنها تدل وبقوة على تشخيص DI مركزي. على كل حال, غالبا ما يحتاج وضع تشخيص DI مركزي أو NDI اختبار الحرمان من الماء أو إعطاء1- ديس أمينو D-8 أرجنين فازوبرسين (DD AVP) للتأكد من إمكانية استجابة المريض على الــAVP. أثناء إجراء اختبار الحرمان من الماء يجب مراقبة المريض بدقة ليس فقط من أجل علامات التجفاف فقط وإنما تناول المء الخلسي.

عند مرضى DI الشديد, قد يؤدي الحرمان من الماء لفترة 3 ساعات إلى ارتفاع حلولية المصل, بينما تبقى حلولية البول دون قيمها بالمصل.

في DI المركزي. يرفع إعطاء DDAVP (سواء بالأنف أو بالتسريب الوريدي) حلولية البول. في الحالات الخفيفة من DI المركزي, قد تزيد حلولية البول على مثيلتها المصلية, وتكون الاستجابة لــDDAVPضعيفة . المرضى المصابين بالسهاف الأولي يركزون البول خلال 8ساعات من فحص الحرمان من الماء بدون إعطاء DDAVP. يمكن للدراسات الشعاعية بما فيها التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للقحف أن تعطي دليلا على الورم داخل القحف على شكل تكلسات, أو ضخامة في السرج التركي, أو تآكل في البوارز, أو زيادة في عرض خطوط الالتحام (الخطوط الدرزية). يمكن لــMRI أن يفرق النخامة الخلفية عن النخامة الأمامية بواسطة الإشارة مرتفعة الشدة المدعوة بالبقعة المضيئة bright spot, توجد البقعة المضيئة في صور معظم المرضى الأسوياء ولكنها لا توجد عادة عند مرضى آفات السبيل الوطائي- النخامي العصبي .
بالرغم من أن المرضى المصابين بــNDI قد يبدون زيادات في حلولية المصل بعد 3-8 ساعات من الحرمان من الماء, فإن حلولية بولهم بنفس الوقت لا تزداد. أكثر من ذلك, لا يرفع إعطاء DDAVP بالأنف أو بالوريد حلولية البول. عند الأشخاص الأسوياء, يبدي إعطاء DDAVP استجابة تتجلى بوسع الأوعية التي تتظاهر على شكل بيغ Flushing وهبوط في ضغط الدم الانبساطي, وزيادة في سرعة النبض. ويعتقد بأن هذه التأثيرات القلبية الوعائية (بالإضافة إلى الاطلاق العابر للعامل المستضد von willebrand ولفعالية العامل VII, ولمفعل البلاسمينوجين من النموذج- النسجي), تتواسطها المستقبلات V2 خارج الكلوية. عند المرضى المصابين بطفرات المستقبل V2 المرتبط بــX , لا تحصل أية تأثيرات من تلك التي يتواسطها DDAVP. يجب الاهتمام الجاد لألغاء الأسباب الثانوية لــNDI, بما فيها الدراسات المناسبة لتشريح الكلية والسبيل البولي السفلي والبحث عن وجود أمراض جهازية أو استقلابية قد تسبب NDI. إن حجر الزاوية في معالجة DI المركزي هو إعطاء DDAVP, عادة عبر السبيل الأنفي. يرتبط DDAVP يشكل حصري تقريبا بمستقبلات V2 وهو أكثر مقاومة للتدرك بواسطة ببتيداز الجسم من AVP داخلي المنشأ. وبهذا تستمر التأثيرات المضادة للإدرار لــDDAVPا 8-10 ساعات بينما هي 1-3 ساعات بالنسبة لــAVP. تترواح الجرعة المعتادة داخل الأنف المستعملة لــDI المركزي من 5-10 ميكروغرام, تعطى بجرعة واحدة أو مقسمة.

الأطفال أصغر من عمر 2سنة يحتاجون لجرعات أصغر (0,15- 0,5 ميكرو/كغ/24ساعة) من المهم تكييف الجرعة بما يلائم كل مريض وترك المريض يشعر بالبوال قبل إعطاء الجرعة التالية. تتوفر المعالجة عبر الوريد أيضا من أجل المرضى المسبوتين, وأثناء الجراحة, أو غير القادرين على الاستعمال عبر الأنف بشكل جيد .

يجب أن تؤكد معالجة NDI على تناول كاف من الماء لتعويض الكميات الكبيرة الضائعة من الماء مع البول. وبما أن حاجات الماء الكلوي متناسبة مباشرة مع حمل المنحلات الحلولي الكلوي, فإن تحديد المتناول من الصوديوم تنقص كميات الماء المفقودة إجباريا عبر الكلية. ولهذا ينصح بكميات تحتوي على قليل من الصوديوم (أقل من 1ميلي مول/كغ/24 ساعة) وكمية كافية من البروتين (2غ/كغ/24ساعة) و300 - 400مل/كغ/24 ساعة من الماء. وأثبت أن العديد من الأدوية تنقص بوال NDI. يمكن للمدرات التيازيدية (هيدرو كلورتيازيد 2-4ملغ/كغ/24ساعة) أن تنقص كمية البول بنسبة 50% ولكنها قد تسبب نقص بوتاسيوم الدم. التيازيدات تعمل من خلال إنقاص كمية الماء والمنحلات الموجودة في الأنابيب الجامعة بإيجاد حالة من نقص الحجم .

و مثبطات تركيب البروستاغلاندين مثل الاندوميتاسين (2ملغ/كغ/24ساعة) تنقص أيضا البوال ويمكن أن تستعمل مع الهيدروكلورتيازيد. يمكن أن يؤدي استعمال الأندوميتاسين المديد إلى تأثيرات جانبية معدية معوية, أو بالجهاز العصبي المركزي, أو في توليد الدم. كما ينقص الأميلوريد وهو مدر حافظ للبوتاسيوم (20ملغ/1,73/24ساعة) كمية البول ويمكن أن يستخدم مع الهيدروكلورتيازيد.

من المهم معرفة حاجات السوائل الوريدية بدقة عند الأطفال المصابين بـNDI. بعد هجمات من التجفاف يحتاج هؤلاء الأطفال عادة إعاضة كميات كبيرة من الماء ولكن بدون صوديوم. ولهذا لا تكون سوائل الإماهة المخصصة للأطفال أصحاب الوظيفة الكلوية السوية مناسبة وقد تكون مهددة للحياة. من المهم في تدبير هؤلاء المرضى الاستعمال الحكيم للسوائل الوريدية (0,45% أو 0,25% كلور الصوديوم) بنفس الوقت مع معايرات متكررة لشوارد المصل.

مستقبل الطفل و الإنذار والاستشارة الوراثية

يتحدد إنذار الأطفال المصابين بــDI المركزي غالبا بالسبب المستبطن المؤدي لاضطراب إفراز AVP. يمكن لــDI المركزي أن يكون عابرا أو طويل الأمد. يمكن تدبير DI المركزي غير المختلط والسماح بحياة جيدة للمرضى المصابين بهذا المرض .

كما أن إنذار الأطفال المصابين بــNDI جيد أيضا بافتراض وجود مراقبة سريرية ومخبرية جيدة. التقارير الباكرة عن التخلف العقلي عند الأطفال المصابين بــNDI الوراثي المرتبط بــX عرف الآن أنها تنجم عن أذية الدماغ الناجمة عن فترات من نقص صوديوم الدم والتجفاف الحادث بسبب المعالجة الخاطئة. هذه المعلومات تسلط الضوء على أهمية العناية السريرية بالوليدين حديثا. على كل حال هناك تقرير فردية على حدوث قصور كلوي مزمن عند المرضى المصابين بــNDI. بالنسبة للأطفال المتوقع إصابتهم بطفرات في المستقبل V2 أو ببروتين قناة الماء AQP2, تتوفر التقنيات لتحديد الآفات الوراثية النوعية بتحليل تسلسل DNA. أعدت مواد تعليمية لكل من الأسر والأطباء بالإضافة لملخصات عن جهود البحث المتعلقة بــDI كلوي المنشأ من قبل مؤسسة USA,WA,DNI..مصدر المعلومات : كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16....الدكتور رضوان غزال MD, FAAP-جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net -آخر تحديث بتاريخ 14-04-2017