اسباب وجع بطن الاطفال

الألم البطني للاطفال

سبب تألم الطفل من بطنه

 Abdominal Pain in children

 ابني يشتكي من الم في بطنه

يعتبر وجع و ألم البطن عند الاطفال عرضاً للعديد من الاضطرابات , و نبين هنا أهم الحالات التي يعتبر فيها الألم البطني العرض المسيطر . يكون السبب العضوي المسبب للألم البطني المتكرر هو الأرجح أكثر من اللاعضوي في الأطفال الأصغر من عمر السنتين . 

و فيما يلي أهم أسباب وجع و ألم بطن الاطفال : 

1- إن قصة و طبيعة وترقي الألم البطني تساعد جداً في الوصول للتشخيص ولكن غالباً من الصعب الحصول عليها , خاصة في صغار الأطفال . قد يأخذ المرضى الصغار وضعية وقائية ويحمون أنفسهم من أية حركة أو من السعال , والتي قد تثير الألم . يجب أن تتضمن القصة استعراض شامل للأعراض بما في ذلك قصة المداواة والحمية بشكل تام . من الضروري إجراء فحص فيزيائي شامل وبدون استعجال وذلك لتقييم الطفل الذي لديه ألم بطني .قد يبدي التأمل الشحوب , تمدد البطن , اليرقان , أو الألم أثناء الحركة . يجب أن يجري فحص حوضي في أية أنثى نشيطة جنسياً (وقد يكون مفيداً بغض النظر عن القصة الجنسية للمريض ) . يجب أن يجرى المس الشرجي ما لم يكن التشحيص واضحاً . العديد من الحالات الطبية المستبطنة قد تجعل المريض مهيأ للتعرض لنوب الانسداد الوعائي , التشظي الطحالي , والتحصي الصفراوي . يجب أن يؤخذ التهاب البرتوان الجرثومي بالحسبان وبشكل متأن لدى المرضى المصابين بالتناذر النفروزي أو تشمع الكبد . قد يكون لدى المرض الذين قد تعرضوا لجراحات بطنية سابقة التصاقات أو تضيفات والتي قد تسبب أعراضاً انسدادية .

2- التحدي الأول لطبيب الاطفال هي تحديد تلك الحالات التي قد تكون جراحية أو مهددة للحياة . هناك معايير من القصة أو الفحص الفيزيائي تقترح مشكلة جراحية أو حادة تستدعي الاستشارة الجراحية العاجلة . العلامات والأعراض المقلقة تشمل الألم المفاجىء المبرح , الإيلام الموضع أو المنتشر بالفحص , الإيقاءات الصفراوية , حالة من الدفاع العفوي involuntary guarding , صمل إردي في جدار البطن rigid voluntary والألم المرتد .بعد استبعاد الحالات الطارئة الممكنة , يجب الأخذ بالحسبان مدة توضع الشكوى وذلك لتضيق التشخيص .

3- إن الأمواج الصوتية ( الايكوغرافي ) هي وسيلة تشخيصية مفيدة في حال الشك باضطرابات متعلقة بالمرارة . البنكرياس , والسبيل البولي وبأية كتلة بطنية . يقدم الإيكو تقييماً جيداً  لأعضاء التكاثر لدى الأنثى ويمكن أن يستخدم لرؤية الزائدة الدودية .

4- يتبدى التهاب البنكرياس الحاد بألم شرسوفي وحول السرة شديد وثابت والذي يمكن أن ينتشر للظهر أو الكتف . قد تحدث الإقياءات الصفراوية والحمى . يبدو الأطفال المصابون عليلين ويأخذون أحياناً وضعية ركبة - صدر عندما يجلسون أو يستلقون على الجانب . قد تشمل السببيات الرض (بما في ذلك الاضطهاد ) , الخمج , الشذوذات الولادية , الأدوية , أو الاضطرابات الجهازية (الداء الكيسي الليفي , الداء السكري , اعتلالات الخضاب ) ,الأطفال الذين يعتمدون على التغذية الوريدية الكاملة هم أيضاً يقعون تحت خطر تشكل الحصيات المرارية . يمكن إثبات التشخيص بارتفاع مستويات الأميلاز أو الليبار , قد يكون مستوى الأميلاز في البداية طبيعياً في 10-15% من الحالات ,و يصبح طبيعياً بسرعة أكثر من الليباز . إن الإيكو والطبقي المحوري هي دراسات تصويرية تساعد في وضع التشخيص والمتابعة .

5- يتصف داء التحصي الصفراوي بألم شديد نوبي يتوضع في الربع العلوي الأيمن من البطن والذي يمكن أن ينتشر إلى زاوية لوح الكتف أو الظهر . تشمل عوامل الخطورة التغذية الوريدية الكاملة , الداء الانحلالي , وداء الركود الصفراوي الكبدي . يبدو المرضى متهيجين وغير نرتاحين وقد يبدو عليهم الشحوب , اليرقان , تسرع القلب . الغثيان الضعف , والتعرق . بالفحص يتوضع الإيلام عميقاً في الربع الأيمن . في حال وجود الإيلام السطحي يقترح ترافق الحالة مع التهاب المرارة .تشمل الموجودات المخبرية ارتفاع المستويات المصلية للبيلروبين المباشر وللفوسفتاز القلوية . ويعتبر الإيكو هو الدراسة التشخيصية التصويرية المفضلة .

6- قد تتبدى ذات الرئة المتوضعة في الفص السفلي بالألم البطني وأحياناً الإقياء . قد يكون السعال ملاحظاً وقد لا يكون كذلك . في مثل هذه الحالات يكون فحص البطن غير نوعي ولكن فحص الرئة سوف يقترح البطن غير نوعي ولكن فحص الرئة سوف يقترح التشخيص .

7- دوماً خذ في الحسبان إجراء اختبار الحمل في الأنثى المراهقة التي تعاني من الألم البطني السفلي أو المنتشر .

8- تكون الدراسات الشعاعية ذات فائدة محدودة في التقييم الروتيني للألم البطني . إن مناظر الكلية- الحالب - المثانة (بوضعية الوقوف والجانبية ) على الأغلب سوف تساعد في حال التشخيص المتوقع يتضمن الانسداد المعوي , حصيات السبل الكلوية أو الصفراوية , الحصيات البرازية المتكلسة , أو انثقاب الأمعاء (تهوي البريتوان , الهواء الحر ) . يحدث العلوص (غياب الحركات المعوية في غياب الانسداد ) بسبب الخمج , الجراحة البطنية , والشذوذات الاستقلابية , تظهر على الصور الشعاعية البسيطة كمستويات سائلة غازية متعددة . قد تظهر الصورالشعاعية البسيطة كمية كبيرة من البراز في الكولون (وهذه غالباً موجودة عرضية ويجب أن يفترض دوماً على أنها سبب الألم ) .

9- يعد التهاب الزائدة الدودية تشخيصاً صعباً . يتبدى غالباً كألم غير نوعي متقطع يتوضع حول السرة . قد يحدث الغثيان , القمه , حمى منخفضة الدرجة . والإقياء . قد يحدث أيضاً الإسهال (قليل الحجم ) وزيادة تواتر البول أو عسرة التبول . يشتد الألم بالتدريج ويتحول للربع السفلي الأيمن من البطن (نقطة ماكبورني ) عادة خلال عدة ساعات من البداية (لكن قد يستغرق الأمر حتى ثلاثة أيام .

كن حذراً بأن الوضع اللانموذجي للزائدة الدودية يمكن أن يسبب الألم في أماكن أخرى غير الربع الأسفل السفلي للبطن . إن حدوث الإقياء قبل الألم يجعل تشخيص التهاب الزائدة الدودية قليل الاحتمال . قد يكون تعداد البيض العام طبيعياً أو مرتفعاً . انزياح الصيغة نحو اليسار يدعم التشخيص . قد يكون فحص البول طبيعياً أو قد يبدي بعض الكريات الحمر والبيض . الإيكو أو الطبقي المحوري يساعد في التشخيص , بالرغم من أن المراقبة والفحوصات المتكررة في بعض الحالات سوف تكون هي الوسيلة التشخيصية الأكثر نجاعة .

10- قد يقلد التهاب العقد المساريقية التهاب الزائدة الدودية . يحدث التهاب العقد اللمفاوية البطنية كنتيجة للأخماج الفيروسية (الفيروسات الغدية , الحصبة ) أو الجرثومية (اليرسينيا ) , يمكن للأعراض التنفسية , التهاب المفاصل , أو التهاب البلعوم المرافقة أن تساعد في وضع التشخيص . قد يضع الإيكو أو الطبقي المحوري التشخيص .

11- إن الألم الظهري أو في الخاصرتين , وحيد الجانب , الحمى , عسرة التبول , البيلة القيحية , وتواتر التبول تقترح التهاب الحويضة و الكلية . الإيكو المجرى فوراً قد يقترح التهاب الحويضة والكلية أو يحدد وجود الانسدادات أو الخراجات . إن تفريسة الدي ميركابتو سوكسينيك أسيد DMAS هي اختبار أكثر حساسية لتشخيص التهاب الحويضة و الكلية . قد يكون الطبقي المحوري مفيداً , لكن فحص البول وزرع البول هو أول أهم الاختبارات .

12- المعايير التشخيصية لتشخيص الداء الحوضي الالتهابي على الأقل يجب أن تشمل الألم أسفل البطن , إيلام الملحقات , والإيلام عند تحريك عنق الرحم . تشمل المعايير التشخيصية الإضافية الحمى (> 38,3 م ) , ضائقات عنقية أو مهبلية غير طبيعية , ارتفاع CRP أو ESR و الزرع العنقي الإيجابي فيما يخص النايسيريا السيلانية أو الكلاميديا التراخومية . إن دور الإيكو ليس مهماً كثيراً لتأكيد التشخيص ولكن أكثر أهمية لتحديد وجود الخراجات البوقية المبيضية , والذي يعتبر اختلاطاً شائعاً للداء الحوضي الإلتهابي .

13- في حالة الانسداد المعوي , يكون الإقياء هو العرض البارز . الألم موجودة متأخرة ويكون ماغصاً أو قولنجياً , وقد نلاحظ هجمات مباغتة من الأصوات المعوية عالية اللحن .

يمكن للصورة الشعاعية البسيطة (الكلية , الحالبين , المثانة ) أن تبدي مستويات سائلة غازية أو عرى معوية منتفخة فوق منطقة الانسداد , يشير الهواء الحر لانثقاب الأمعاء قد تساعد الدراسات بمواد التباين الشعاعي في تحديد التشخيص توقع سوء الدوران أو الانفتال , انسداد الأمعاء الدقيقة البعيد , أو الانغلاف .

14- يتبدى داء التحصي البولي (حصيات الكلية ) بالبيلة الدموية و الألم بطني الحاد , القولنجي , في الخاصرة أو الظهر . قد يتشعع الألم لأعلى الساق والمغبن . إن كلاً من الإيكو والطبقي المحوري الحلزوني ستحدد كلاً من الحصيات الظليلة والشفافة على الأشعة .

15- في حال توقع التهاب المعدة والأمعاء الحاد اعتماداَ على التظاهرات السريرية بالإقياء والإسهال والتي تسبق الألم البطني المنتشر وفي غياب آية علامات أو أعراض للبطن الحاد , فلا يستطب إجراء تقييم إضافي . يجب تعريف الوالدين بالعلامات والأعراض المقلقة و الإجراءات الداعمة .

16- يعرف الألم البطني المزمن أو المتكرر بوجود نوبات متكررة أو مستمرة من الألم والذي يحدث على الأقل لأكثر من ثلاثة أشهر و قد يؤثر وقد لا يؤثر على النشاطات اليومية . قد يكون الألم المزمن عضوياً أو لا عضوياً أو نفسي المنشأ .

17- يجب أن يكون هناك اقتصاد في طلب الصور الشعاعية للبطن من قبل الأطباء الممارسين لأن أكثر أسباب الألم البطني المزمن والمتكرر شيوعاً هو الإمساك .

18- إن عناصر القصة المرضية والفحص السريري والتي تقترح سبباً عضوياً للألم البطني تشمل الحمى , فقد الوزن أو تراجع النمو , الأعراض المفصلية , الإقياء , خاصة في حال تلونه بالصفراء أو الدم , والموجودات الغير طبيعية بالفحص الفيزيائي (كتلة بطنية , الداء حول الشرجي ) , وجود الدم في لبراز أو النتائج الشاذة للدراسات المخبرية الأخرى . يجب الأخذ بعين الاعتبار السبب العضوي للألم البطني أو الإسهال الذي يوقظ الطفل من النوم , الألم الذي يتوضع بعيداً عن السرة , والألم الذي يحول للظهر , الخاصرة , أو الكتفين .

19- إن داء الأمعاء التهابي هو تشخيص مهم يجب نفيه عندما نواجه طفل لديه ألم بطني مزمن . إن التقييم الشامل والذي يشمل القصة , الفحص الفيزيائي , ودراسات التقصي المخبرية ستقترح أحياناَ هذا الاضطراب . العلامات والأعراض الإضافية التي تقترح الداء المعوي الإلتهابي هو القمه , فشل النمو ,الداء حول الشرجي , البراز الدموي hematochezia , والإسهال . قد يوقظ الألم والإسهال الطفل ليلاً . النتائج المخبرية الداعمة تشمل فقر الدم , ارتفاع سرعة التثفل أو CRP , فرط الصفيحات , نقص ألبومين الدم  , والبراز إيجابي التفاعل عند تحري الدم فيه . إن الدراسة بأوساط التباين (سلسلة دراسة السبيل المعوي العلوي مع المتابعة أثناء العبور من الأمعاء الدقيقة ) و  التظير الداخلي سوف تساعد في وضع التشخيص المحدد .

20- يتبدى التهاب المري المحدث بالجزر المعدي المريئي (ترجيع الحليب )  كألم تحت القص , تزايد الألم بعد الوجبات أو عند الاتكاء , ويزول باستخدام مضادات الحموضة .

21- يشمل الداء القرحي الهضمي القرحتين المعدية والعفجية , التهاب المعدة , التهاب العفج . بشكل لا يشابه تبديات الألم الشرسوفي الكلاسيكي لدى البالغين , الذي يثار بالوجبات , ويكون  حدوثه في الصباح الباكر , فإن الألم لدى الأطفال يكون أكثر انتشاراً (شرسوفي أو حول سري ) ولا يتعلق بالوجبات أو الوقت من النهار . في حال توقعها , فإن التحسن بتجربة العلاج يعتبر مشخصاً . في حال لم تستجب الأعراض , فقد يكون مستبطناً البحث عن الهيليكوباكتر البوابيو بواسطة اختبار البولة - النفس .

أو الأضداد المصلية أو التنظير الداخلي . التصوير السلسلي المعدي المعوي العلوي لا يوثق به في تشخيص الداء القرحي الهضمي لدى الأطفال .

22- تتصف عسرة الهضم اللاقرحية بألم شرسوفي مترافق مع شبع مبكر , نفخة , تجشؤ , وغثيان أو أحياناً إقياء . يوضع التشخيص على أساس وجود أعراض القرحة الهضمية هذه وبوجود موجودات طبيعية باتنظير الداخلي العلوي .

23- يندر التهاب البنكرياس المزمن كسبب للألم البطني المتكرر عند الأطفال . يعاني الأطفال من الألم الشرسوفي المتقطع , وأحياناً المترافق مع الغثيان والإقياء , تتوضح الأعراض بشكل متكرر عند تناول وجبات ضخمة أو عند الشدة . لا ترتفع المستويات المصلية لليباز والأميلاز كما ترتفع في الحالات الحادة . قد يساعد الإيكو والطبقي المحوري في التشخيص , قد تظهر الدراسات الشعاعية تكلسات تتوافق مع التهاب بنكرياس مزمن.

24- يتصف تناذر الأمعاء المتهيجة (القولون المتهيج ) بنمط تبرز متغير على الأقل بنسبة 25% زمنياً وثلاثة أو أكثر ممايلي :

• تبدل قوام البراز أو تواتره

• التمدد البطني ـو النفخة .

• الإرهاق أو الإلحاح .

• وجود المخاط في براز الطفل

و يشاهد تهيج الكولون لدى طلاب المدرسة المتوسطة والمدرسة العليا . قد يكون إما الإسهال أو الإمساك هو المسيطر في هذا الاضطراب , ويزول الألم البطني بالتبرز .

 25- إن سوء الامنصاص اللاكتوز يسبب أعراض الألم البطني والمغص , النفخة , الإسهال , وزيادة تطبل البطن . في الحالات البدئية (الوراثية ) قد لا تتطور الأعراض حتى عمر 3-5 سنوات في الوقت الذي تبدأ فيه مستويات اللاكتاز تنخفض . إن اختبار هيدروجين النفس بعد التحميل الفموي باللاكتوز سوف يضع التشخيص بالرغم من أن تحسن الأعراض بعد وضع الطفل على حمية خالية من اللاكتوز يتقرح التشخيص بقوة . قد يسبب سوء امتصاص الفروكتوز والسوربيتول أعراض عسرة معدية معوية , إن قصة تناول عصير الفواكه بكثرة تقترح الاضطراب السابق الأول , والاستخدام المتكرر للمواد الخالية من السكر (الحاوية على السوربيتول ) سوف تزيد الشك بالاضطراب الأخير .

26- إن التصوير المعدي المعوي العلوي السلسلي مع المتابعة خلال الأمعاء الدقيقة مطلوب لتشخيص معظم حالات سوء الدوران .

27- قد يتبدى انسداد الوصل الحوضي الحالبي , والذي هو عبارة عن اضطراب غير شائع , يتبدى بألم بطني في الأطفال والمراهقين . يساعد أحياناً في تشخيص هذا الاضطراب لدى الرضع وجود كتلة بطنية أو حدوث خمج السبيل البولي . في الأطفال الأكبر عمراً , قد يكون الفحص الفيزيائي وفحص البول طبيعيين أو قد يبديان كتلة بطنية أحادية الجانب أو يبديان بيلة دموية . إن الشكوى الرئيسية لدى أكثر من 70% من الأطفال الأكبر من عمر 6 سنوات والذين لديهم انسداد الوصل الحويضي الحالبي هي الألم البطني والذي بشكل متكرر يتحول للمغبن أو الخاصرة . يحدث هذا الاضطراب في الأطفال الأكبر عمراً لدى الذكور بشكل أشيع ويكون في الجهة اليسرى . تميل الأعراض لأن تصبح مسيطرة خلال فترات التحميل بالسوائل والإبالة . يوصى بإجراء الإيكو في حال كان الاضطراب متوقعاً .

28- أشيع البورفيريات هي البورفيريا المتقطعة الحادة . يراجع المريض بشكل عام بألم بطني , وتشيع أيضاً اعتلالات الأعصاب المحيطية . في الحالات الشديدة قد يصبح لون البول بلون النبيذ الأحمر .يوضع التشخيص بإظهار تناقص دي أميناز البورفوبيلينوجين في الكريات الحمر وارتفاع المستويات البولية لحمض الأمينو ليفولينيك والبورفوبيلينوجين

29- إن الألم النفسي المنشأ ليس هو نفس الألم الوظيفي , يعتقد بأنه يشعر به أو ألم خيالي يحدث في غياب المنبهات الفيزيائية .

30- إن الألم البطني الغير عضوي أو الألم البطني الوظيفي المتكرر هو أشيع تشخيص بعد استبعاد الأسباب العضوية . يصف هذا التعبير الألم الذي ليس له أساس بنيوي أو كيماحيوي ولكنه يعرف كألم حقيقي . تتضمن المواصفات البدء بعمر أكبر من 5 سنوات , الطبيعة النوبية أو المتقطعة , التوضع حول السرة , وعدم الترابط مع النشاط , الوجبات والنموذج المعوي . يكون الفحص الفيزيائي دوماً طبيعياً (على الرغم من أن المرضى قد يبدون متعبين وشاحبين أثناء النوبة ) . وتكون نتائج الدراسات المخبرية طبيعية . تبقى هذه الوحدة المرضية شائعة على الرغم من أنها تشكل مأساة في مرحلة الطفولة فهي قليلة التفسير حتى الآن . ..الدكتور رضوان غزال - مصدر المعلومات :pediatric making decision 2011 - آخر تحديث 28/06/2020