تشخيص فيروس الآيدز
تشخيص فيروس الآيدز
تحاليل فيروسات السيدا
تحليل فيروس عوز المناعة البشري
Human Immunodeficiency Virus Infection
فحوص مرض نقص المناعة المكتسب الآيدز
HIV Infection
التشخيص المخبري لفيروس الايدز الـHIV عند الاطفال الرضع يعتمد على إيجاد الفيروس أو الحموض النووية الفيروسية كما أن الانتقال عبر المشيمة للأضداد يعقد التشخيص المصلي لخمج الرضيع
إيجاد الحمض الريبي النووي للـHIV بواسطة الـPCR للـDNA المستحصل عليه من الخلايا وحيدة النوى في الدم المحيطي وهو الاختبار المفضل لتشخيص خمج الـHIV في الرضع ويمكن الحصول على النتائج خلال 24 ساعة من أخذ عينة الدم الكامل مع مانع التخثر _ تقريبا 30% من الرضع المخموجين بالـHIV ستكون لديهم نتيجة أيجابية لاختبار الـPCR للـDNA في العينات المأخوذة قبل 48 ساعة من العمر، هذا الاختبار يمكن أن يحدد من (1-10) نسخ من الـDNA؛ 93% من الرضع المخموجين تقريبا كان لديهم DNA الــHIV قابل للتحديد بعمر أسبوعين وكل الرضع تقريبا كانوا إيجابيي الـHIV بعمر الشهر
المقايسة المفردة للـDNA بواسطة الـPCR تملك حساسية بنسبة 95% ونوعية بنسبة 97% في العينات المأخوذة بعمر (1-36) شهرا
إن تفاعل الـPCR أكثر حساسية في المقايسة المفردة من زرع الفيروس لأن الفيروس بهذه الطريقة لا يحتاج للتضاعف حتى نتمكن من إيجاده؛ إن عزل الفيروس بواسطة الزرع غالي الثمن ويتوفر فقط في مخابر قليلة ويحتاج لأكثر من 28 يوما ليعطي نتيجة إيجابية ولهذا استبدل هذا الاختبار بتفاعل الـPCR للـDNA .
جدول يبين التشخيص المخبري لخمج و عدوى فيروس الايدز الـHIV .
|
الاختبار |
الشرح |
|
HIV DNA PCR |
هو الاختبار المختار لتشخيص خمج الـHIV في الرضع والأطفال الأصغر من عمر 18 شهرا وهو ذو حساسية ونوعية عالية من عمر الأسبوعين ومتوفر ويجرى على الخلايا وحيدة النوى للدم المحيطي. |
|
HIV P24 Ag |
أقل حساسية، نتائج إيجابية كاذبة خلال أول شهر من الحياة، نتائج متغيرة؛ غير موضى به. |
|
ICD P24 Ag (Immune complex dissociated) |
غير مالثمن؛ كل عام؛ النتيجة السلبية للاختبار لا تنفي الخمج؛ غير موصى به. |
|
زرع الـHIV |
غالي الثمن؛ غير متوفر بسهولة؛ يحتاج لأربعة أسابيع حتى يتم إجراءه . |
|
HIV RNA PCR |
غير موصى به لاختبار الرضع والأطفال الأصغر من عمر 18 الـHIV : روتيني لأن النتيجة السلبية لا يمكن استخدامها لنفي خمج الـHIV |
إن تحديد المستضد P24 نوعي لكنه أقل حساسية بشكل واضح من PCR الـDNA أو الزرع، وهناك مانع إضافي وهو حدوث هذه الاختبارات الإيجابية الكاذبة والتي تنجم عن عينات مأخوذة من الرضع الأصغر من عمر الشهر.
يمكن استخدام PCR الـRNA لفيروس عوز المناعة البشري في البلازما لتشخيص خمج الـHIV إذا كانت النتيجة إيجابية، يمكن أن تكون نتيجة هذا الاختبار سلبية لدى الأشخاص المخموجين بالـHIV.
الاختبار مصادق عليه من قبل الـFDA الأمريكية فقط للتقدير الكمي ويستخدم حاليا لتعيين كمية الحمل الفيروسي وذلك كمقياس لترقي المرض وليس لأجل تشخيص خمج الـHIV في الرضع، الرضع المولودون لأمهات مخموجات بالـHIV يجب اختبارهم بواسطة الـPCR للـDNA التابع لفيروس الـHIV ساعة للحياة؛ ويسبب التلوث الممكن بالدم الوالدي فإن دم الحبل السري يجب أن لا يستخدم لهذا الأمر
الاختبار الثاني يجب أن يجرى بعمر1-2 شهرا.
إن أخذ العينة قيل عمر الـ14 يوما جعل الحكم على المعالجة المضادة للفيروسات التقهقرية ممكنا في بداية الحياة
الاختبار الثالث يوصى به في عمر 3-6 أشهر، إذا اختبر الرضيع وكان إيجابيا فيجب أن يكرر الاختبار على عينة ثانية من الدم حالا عند الامكان وذلك لوضع التشخيص؛ يعتبر الرضيع مخموجا إذا حصلنا على عينتبن منفصلتين إيجابيتين.
يمكن نفي الخمج منطقيا عندما نجري مقايستين بالـPCR لـDNA فيروس الـHIV بعمر الشهر أو فيما بعد وتكون النتيجة سلبية وعلى الأقل مقايسة واحدة تجرى على عينة مأخوذة بعمر أربع أشهر أو أكثر
البديل هو عينتان دمويتان سلبيتان لأضداد الـHIV مأخوذتان بعد عمر الستة أشهر مع فاصل بينهما على الأقل لشهر واحد في هذه الأحوال يمكن اعتبار الطفل غير مخموج.
المقايسة المناعية الأنزيمية EIA تستخدم بشكل واسع كاختبار بدئي لتحري أضداد الـHIV المصلية، هذه الاختبارات حساسة ونوعية؛ إن اختبار EIA المكرر لعينات كانت متفاعلة في البدء يحتاج لإزالة الترجيح البسيط الناجم عن الخطأ المخبري.
اختبارات البقعة الغربية أو الأضداد المتألقة مناعيا يجب أن تستخدم للإثبات الذي سيفوق النتيجة الإيجابية الكاذبة لــEIA؛ النتيجة الإيجابية لاختبار أضداد الـHIV في الأطفال بعمر 18 شهرا أو أكبر تشير عادة للخمج .
التعريف المعدل حسب الحالة الترصيدية لخمج و الإصابة بفيروس الايدز الـHIV :
هذا التعريف المعدل لخمج الـHIV الذي أطلق على أي من فيروسات الـHIV يقصد به ترصد الصحة العامة فقط :
أولا: في البالغين والمراهقين الأطفال بعمر>18 شهرا فإن الحالة المسجلة لخمج الـHIV يجب على الأقل أن تحقق أحد المعايير التالية:
1- المعايير المخبرية :
- نتيجة إيجابية لاختبار التقصي عن أضداد الـHIV ( مثلا المقايسة المناعية الأنزيمية المتكررة) والمتبوعة بنتيجة إيجابية بواسطة اختبار مؤكد أكثر حساسية ونوعية لأضداد الـHIV (اختبار البقعة الغربية أو اختبار الأضداد بالتألق المناعي)
- نتيجة إيجابية أو أي تقرير لكمية قابلة للكشف بأي من الاختبارات الفيروسية اللاضدية للـHIV .
- إيجاد الحمض النووي DNA RNA) HIV) مثلا بواسطة PCR الــ DNAأو RNA الــ HIV في البلازما .
- اختبار المستضد P24 للـHIV بما فيه المقايسة المعدلة .
- عزل الـHIV (الزرع الفيروسي )
أو
2- المعايير السريرية أو المعايير الأخرى (فيما إذا كانت المعايير المخبرية الواردة أعلاه غير متوفرة ) .
- تشخيص خمج الـHIV المبني على المعايير المخبرية السابقة والواردة في السجل الطبي للمريض من قبل طبيب .
أو
- الشروط التي تحقق المعيار المشمول في الحالة المعرفة للإيدز
ثانيا: في الأطفال بعمر أقل من 18 شهرا فإن الحالة المسجلة لخمج الـHIV يجب أن تحقق على الأقل أحد المعايير التالية:
= المثبتة :
- النتائج الإيجابية في عينتين منفصلتين (باستثناء دم الحبل السري) باستخدام واحد أو أكثر من الاختبارات الفيروسية للـHIV (اللاضدية) :
1- إيجاد الحمضللـHIV أو - DNA RNA) HIV)
2- اختبار مستضد P24 للـHIV بما فيه المقايسة المعدلة في الأطفال بعمر> الشهر .
3- عزل الـHIV .
= الحالة المشتبهة :
الطفل الذي لا يحقق الشرط المثبتة لخمج الـHIV ولكن لديه:
1- نتائج إيجابية في عينة مفردة فقط (باستثناء دم الحبل السري) باستخدام الاختبارات الفيروسية الواردة أعلاه للـHIV دون اختبارات فيروسية لاحقة سلبية للـHIV أو بدون اختبارت ضدية سلبية .
- المعايير السريرية أو غيرها (إذا لم تحقق المعايير المخبرية المثبتة أو المشتبهة السابقة):
تشخيص خمج الـHIV الذي يرتكز على المعايير المخبرية السابقة والموثق في سجل المريض من قبل طبيب .
أو
- الشروط التي تحقق المعايير الواردة في تعريف الآيدز لعام 1987 والذي يراعي الحالة الترصيدية.
ثالثا: الطفل بعمر أقل من 18 شهرا والمولود لأم مخموجة بالـHIV سوف يصنف لأغراض ترصيدية كغير مخموج بالـHIV إذا لم يحقق الطفل معايير خمج الـHIV ولكنه حقق المعايير الآتية :
1- المعايير المخبرية :
= المثبتة :
- على الأقل اختبارين سلبيين لأضداد الـHIV لعينات تم الحصول عليها بشكل منفصل بعمر> 6 أشهر
أو
- على الأقل اختبارين فيروسيين سلبيين للـHIV لعينات منفصلة وكلاهما أجري بعمر > 1 شهرا وأحدهما كان قد أجري بعمر > 4 أشهر
أو
لا يوجد دليل مخبري أو سريري آخر لخمج الـHIV (لالـHIVية اختبارات فيروسية إيجابية قد أجريت ولا توجد حالة معرفة للآيدز ). أو
اختبار فيروسي واحد للـHIV سلبي ومجرى بعمر> 4 أشهر ولا يوجد أي اختبار فيروسي إيجابي للـHIV قد أجري.
اختبار لفيروس الـHIV واحد إيجابي على الأقل مع اخبارين فيروسيين متتاليين سلبيين أحدهما على الأقل بعمر>4 أشهر أو نتائج سلبية لاختبار أضداد الـHIV وعلى الأقل
أحدهما بعمر > 6 أشهر .
و
لا يوجد دليل آخر مخبري أو سريري لخمج الـHIV (ليس لديه أية اختبارات فيروسية إيجابية_ إذا أجريت_ وليس لديه أي شرط معرف للآيدز ).
أو
المعايير السريرية أو الأخرى ( إذا لم تتحقق المعايير المخبرية المثبتة أو المشتبهة) :
- معرف من قبل طبيب "كغير مخموج" وهذا الطبيب كان قد لاحظ نتائج اختبارات تشخيصية للـHIV سابقة في السجل السريري؛ لا يوجد دليل مخبري آخر أو سريري لخمج الـHIV (مثلا لم تكن لديه أية ختبارات فيروسية إيجابية فيما إذا كانت قد أجريت وليس لدي معيار معرف للأيدز)
رابعا : الطفل بعمر أقل من 18 شهرا وقد ولد لأم مخموجة يجب أن يصنف كمتعرض لخمج الـHIV ما حول الولادة إذا لم يحقق الطفل معايير الخمج بالـHIV (ثانيا) أو المعايير (ثالثا) غير مخموجين بالـHIV.
تعليق على الجدول السابق:
- الأطفال بعمر >18شهرا لكن أقل من 13 سنة يصنفون كغير مخموجين بالـHIV فيما إذا حققوا المعايير الواردة في البند (ثالثا) .
- في البالغين والمراهقين والأطفال المموجين بطريقة آخرى غير ما حول الولادة يجب أن لا تستخدم لديه اختبارات إيجاد الحمض النووي الفيروسي RNA في البلازما بدلاً عن اختبارات التقصي المرخصة (المقايسة المناعية الأنزيمية المتكررة) بالإضافة لذلك فإن النتيجة السلبية لاختبار الـRNA للـHIV في البلازما يجب أن لا تنفي تشخيص خمج الـHIV .
- اختبارات إيجاد الحمض النووي للـDNA RNA) HIV ) هي الطرق الفيروسية المختارة لاستبعاد الخمج لدى الأطفال بعمر أقل من 18 شهرا بالرغم من ذلك فإن زرع الـHIV يمكن أن يستخدم لهذا الغرض؛ إنه أكثر تعقيدا وأغلى ثمنا وأقل نظامية من اختبارات إيجاد الحمض النووي؛ استخدام اختبار P24 لاستبعاد الخمج في الأطفال بعمر أقل من 18شهراً غير موصى به بسبب افتقاره للحساسية .
الأضداد المصلية للـHIV توجد لدى كل الأشخاص المخموجين تقريبا ما عدا قلة قليلة منخفضة الغاماغلوبولين وقلة من الأشخاص الذين يصبحون سلبيين مصليا بشكل متأخر في سير المرض؛ بعض الرضع الذين تلقوا معالجة مختلطة مضادة للفيروسات التقهقرية خلال 2-3 أشهر عمرا وكذلك فقد الأضداد القابلة للقياس ولكن بقوا مخموجين.
معظم الموجودات الملحوظة هي الحمل الفيروسي المرتفع (كما قيس بواسطة PCR الـDNA ) والذي لا ينخفض بسرعة خلال السنة الأولى للحياة ما لم يبدأ بالمعالجة المختلطة المضادة للفيروسات التقهقرية، حالما يترقى المرض يحدث فقدان متزايد للمناعة المتواسطة بالخلايا، تعداد اللمفاويات في الدم المحيطي عند الولادة و السنوات الأولى للخمج يمكن أن يكون طبيعيا لكن في النهاية يتطور نقص اللمفاويات بسبب هبوط العدد الكلي للمفاويات الجائلة CD4 تعداد اللمفاويات التائية الكابحة CD8+ يرتفع عادة في البداية ولا تستنفذ الخلايا حتى مرحلة من سير المرض؛ هذه التبدلات في تجمعات الخلايا تسبب انخفاض النسبة الطبيعية CD4+/CD8+
هذه الموجودات اللانوعية بالرغم من أنها وصفية لخمج الـHIV فإنها تحدث أيضا في الأخماج الفيروسية الحادة الأخرى بما فيها المسببة بالـCMV و EBV؛ القيم الطبيعية لتعداد اللمفاويات CD4+ في الدم المحيطي والنسبة المئوية متعلقة بالعمر والحدود الدنيا للطبيعي معطاة في الجدول (3-25)
بالرغم من أن عدد اللمفاويات البائية يبقى طبيعيا أو يرتفع قليلا فإن اضطراب المناعة الخلطية يمكن أن يسبق أو يرافق الاضطراب الخلوي؛ التراكيز المصلية المرتفعة للغلوبولين المناعي وخاصة الـIgG و IgA تعتبر من تظاهرات اضطراب المناعة الخلطية الاستجابات النوعية الضدية للمستضدات التي لم يكن قد تعرض لها المريض يمكن أن تكون مضطربة وفيما بعد في سير المرض فإن إعادة استدعاء الاستجابات الضدية المصلية للقاح الحصبة المعطى للأطفال بعمر 12 شهرا أو أكثر أو للكزاز بعد 3 جرعات من اللقاح الثلاثي اللاخلوي (ذوفاني الديفتريا والكزاز و لقاح السعال الديكي اللاخلوي) يمكن أن يكون مفيدا لمقايسة الاستجابة الخلطية؛ قلة من المرضى (<10%) سيطورون نقصا شاملا في غاماغلوبولينات الدم .
الاختبار المصلي و تشخيص فيروس الايدز HIV في فترة ما حول الولادة:
تتضمن توصيات الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال AAP ما يلي :
اعتمادا على التطورات الحديثة في الوقاية الفعالة لتخفيض معدل انتقال الـHIV فيما حول الولادة فإن الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال توصي بتقديم الاستشارات والفحوصات بشكل روتيني لكل النساء الحوامل في الولايات المتحدة
الموافقة لإجراء اختبار الـHIV لدى الأم يمكن الحصول عليها بطرق مختلفة مع الاحتفاظ بحق الرفض أي إجراء الاختبارات ما لم تكن مرفوضة بشكل كتابي من قبل المريض؛ إن الـAAP تستند على القبول والذي يسهل الدمج ما بين التثقيف حول الـHIV والاختبار كإجراء رعاية طبية روتيني؛ النساء اللواتي تم فحصهن من قبل المختص بالعناية "صحية للمرة الأولى أثناء الولادة و لم يتم اختيارهم لتحري خمج الـHIV خلال سير الحمل يجب أن تجرى لهم استشارة واختبار عاجل لأن إعطاء المعالجة المضادة للفيروسات التقهقرية يوصى بها أثناء الولادة ويمكن أن تقلل الانتقال .
2- التثقيف الروتيني حول خمج الـHIV و الاختبارات يجب أن يكون جزءا من البرنامج الشامل للعناية الصحية لدى النساء .
3- بالنسبة للرضع الذين وضع أضداد الـHIV لدى أمهاتهم غير معروف خلال الحمل أو في الفترة ما بعد الولادة فيجب على طاقم الرعاية الصحية إخبار الأم عن الفوائد الصحية الكامنة في إجراء الاختبار لرضيعها و المخاطر الممكنة والفوائد بالنسبة لها هي من معرفة الوضع المصلي للطفل بسرعة .
4- في حال عدم معرفة الحالة المصلية لأضداد الـHIV وامكانية الحصول على موافقة الأهل لإجراء الاختبار لتحري أضداد الـ HIV لدى الوليد فإن الإجراءات يجب أن تسهل التقييم السريع للرضيع .
5- يجب أخبار المختص بالرعاية الصحية عن الحالة المصلية للأم بالنسبة الـHIV وذلك لتقديم العناية الصحية المناسبة للرضيع؛ وبشكل مناسب إذا وجدنا بأن الرضيع إيجابي مصليا لكن لا توجد معلومات حول الخمج الوالدي بالـHIV فإن المختص بالعناية الصحية بالطفل يجب أن يتأكد من أن هذه المعلومات مع أهميتها قد وصلت للأم وبموافقتها وللمختص بالرعاية الصحية بها ويجب توجيه الأم للقسم المختص بالرعاية الصحية الخاصة بالـHIV لدى البالغيين .
6- يجب أن تكون الخدمات الطبية الشاملة والخاصة بالـHIV سهلة المنال لكل الأمهات المخموجات ورضعهم وأفراد الأسرة الآخرين .
7- إن الـAPP تعتمد على القوانين والشرطة لاستبعاد أي شكل من التمييز المبني على الحالة المصلية بالنسبة للـHIV .
الموافقة المعلنة للاختبار المصلي و إجراء فحص الايدز و فيروس HIV:
يجب أن يكون الاختبار لخمج الـHIV روتينياً
إن التمييز في العمل والمدرسة ورعاية الأطفال قد تكون مستهدفة؛ يجب أخبار الأهل والقائمين على العناية بالطفل والطفل نفسه فيما - إذا كان ناضجا بما فيه الكفاية للفهم - حول المخاطر المحتملة وفوائد اختبار الطفل وعقابيل الخمج الـHIV
يجب الحصول على الموافقة من الأهل أو من الوصي الشرعي ويتم تدوين ذلك في السجل الطبي للمريض؛ ويجب أن تراعى القوانين المحلية وقوانين المشافي عند البت فيما إذا كانت الموافقة الخطية مطلوبة لذلك أم لا و في أي الحالات يمكن أن يجرى الاختبار بدون الحصول على الموافقة الخطية؛ إن رفض الأهل أو المرضى إعطاء الموافقة لا تعفي المريض من المسؤوليات المهنية والقانونية تجاه مرضاهم؛ إذا كان الطبيب يعتقد بأن الاختبار ضروريا لصحة الطفل فإن التفويض لإجراء يمكن الحصول عليه من خلال القوانين المحلية بطرائق مختلفة؛ نتائج الاختبارات المصلية يجب أن تناقش بشكل شخصي مع العائلة أو القائم الأساسي على العناية بالطفل والمريض فيما إذا كان واعيا بما فيه الكفاية للتفهم؛ في العديد من الولايات فإن المراهقين يمكن أن يعطوا موافقتهم الخاصة لإجراء الاختبار ولكن لا بد من إشراك البالغين المعيلين لهم في ذلك. إن حفظ السرية في كل الحالات ضروري وذلك للحفاظ على ثقة وموافقة المريض و والديه...الدكتور رضوان غزال MD, FAAP -مصدر المعلومات : AAP-CDC - آخر تحديث - 17/09/2019
أنظر أيضاً :
ما هو فيروس الايدز او السيدا HIV