المسببات :

السبب الأكثر شيوعًا للإصابات الدماغية الرضية عند الأطفال هو السقوط والإصابات المرتبطة بالرياضة / الترفيه. 

السقوط (ضرب الرأس) أكثر شيوعًا عند الأطفال الصغار جدًا بسبب مهاراتهم المتنقلة غير المتطورة جنبًا إلى جنب مع رؤوس كبيرة بشكل غير متناسب ومركز ثقل متحرك وعضلات رقبة غير ناضجة.

 تشمل المسببات الأقل شيوعًا ، ولكنها الأكثر خطورة للإصابة بالإصابات الدماغية الرضية ، الصدمات غير العرضية والإصابات المرتبطة بالسيارات بما في ذلك اصطدام المشاة بمركبة.

نسبة حدوث رض الراس للاطفال :

في كل عام ، تؤدي الإصابات الدماغية الرضية للأطفال إلى أكثر من 500000 زيارة لقسم الطوارئ وحوالي 60.000 حالة دخول إلى المستشفى في الولايات المتحدة. [2]  تنجم الإصابات الدماغية الرضية القاتلة عند الأطفال بشكل أساسي عن الصدمات غير العرضية والإصابات المرتبطة بالسيارات (بما في ذلك اصطدام المشاة بمركبة). 

نادرًا ما يؤدي السقوط والإصابات المرتبطة بالرياضة / الاستجمام إلى إصابات قاتلة ولكن يمكن أن تسبب أعراض ما بعد الارتجاج في ما يصل إلى 30٪ من المرضى.

 يعتبر السقوط أكثر شيوعًا عند الأطفال في الفئة العمرية من 0 إلى 4 سنوات ، بينما الإصابات المرتبطة بالرياضة والترفيه أكثر شيوعًا في الفئة العمرية من 5 إلى 14 عامًا. في جميع الفئات العمرية ، يكون الذكور أكثر عرضة للإصابة بـ TBI.

كيف يمكن أن يتأذى الدماغ بعد الرض ؟

يعاني معظم المرضى الذين يعانون من إصابات متوسطة إلى شديدة من إصابات داخل الجمجمة. 

يُعتقد أن الإصابة المحورية المنتشرة (DAI) موجودة إلى حد ما في غالبية المرضى الذين يعانون من إصابة متوسطة إلى شديدة. عادةً ما ينتج DAI عن قوة دوران أو تباطؤ سريعة تسبب تمدد وتمزق الخلايا العصبية ، مما يؤدي إلى مناطق محورية من النزف والوذمة التي لا يتم اكتشافها دائمًا في الفحص الأولي بالأشعة المقطعية. 

يعتبر النزف تحت العنكبوتية (SAH) الناجم عن تمزق الأوعية الحبيبية علامة على الشدة ، وهو موجود في ما يقرب من نصف مرضى الأطفال المصابين بإصابات شديدة من الإصابات الدماغية الرضية. الأورام الدموية تحت الجافية وفوق الجافية هي النوع الأكثر شيوعًا من الآفات الجماعية التي تم تحديدها في إصابات الدماغ الرضية. تحدث الكدمات الدماغية في حوالي ثلث المرضى المصابين بإصابات دماغية متوسطة إلى شديدة ، ناتج عن تأثير مباشر أو قوى تسارع - تباطؤ تجعل الدماغ يضرب المناطق الأمامية أو الزمنية للجمجمة.

 يحدث النزف الدماغي أو الورم الدموي ، الناجم عن اندماج الكدمات أو التمزق في وعاء متني ، في ما يصل إلى ثلث المرضى الذين يعانون من إصابات دماغية معتدلة إلى شديدة.

اخذ تفاصيل الحادث و فحص الطفل :

يجب أن يتم الإنعاش الأولي بطريقة تدريجية لتحديد جميع الإصابات ، وكذلك تحسين التروية الدماغية عن طريق الحفاظ على استقرار الدورة الدموية والأكسجين. يجب أن يشمل المسح الأولي أيضًا فحصًا عصبيًا موجزًا ​​ومركّزًا مع الانتباه إلى GCS وفحص الحدقة والوظيفة الحركية.

يتشابه نظام GCS الخاص بالأطفال مع GCS للبالغين ، ولكن الاختلاف الرئيسي يكمن في الاستجابة اللفظية التي يخصص فيها GCS للأطفال درجة لفظية طبيعية تبلغ 5 للثرثرة أو الهدوء أو الابتسام بشكل مناسب ، مع طرح نقطة واحدة في حالة البكاء ولكن العزاء والطرح نقطتان للبكاء الذي لا يطاق ، وطرح 3 نقاط للبكاء أو الشخير ، وطرح 4 نقاط لعدم وجود استجابة لفظية.

بعد معالجة أي عجز في مجرى الهواء أو في الدورة الدموية ، يجب إجراء فحص جسدي شامل من الرأس إلى القدمين مع الحذر من الإصابات الخفية والاهتمام الدقيق للكشف عن أي من علامات التحذير التالية:

• تحرس أي ضعف في أي عصب قحفي ، والكدمات حول الحجاج أو خلف الاذن [3] ، السائل الدماغي الشوكي (CSF) ، سيلان الأنف أو دم في الاذن الوسطى (علامات لقاعدة كسر الجمجمة)


• فحص قاع العين لنزيف الشبكية (علامة محتملة لسوء المعاملة لدى الأطفال) وذمة حليمة العصب البصري (علامة على زيادة الضغط داخل الجمجمة [ICP])


• 
  
  ملامسة فروة الرأس للورم الدموي ، الخرق ، التمزق والتشوه العظمي (علامات لكسور الجمجمة). يمكن أن يكون امتلاء اليافوخ عند الرضع علامة على ورم دموي داخل الجمجمة أو ارتفاع في ضغط الدم داخل الجمجمة
  
  


• تحري و سماع صوت الشريات السباتي ، متلازمة هورنر المؤلمة ، أو فرط الإحساس بالوجه / الرقبة (علامات تمزق الشريان السباتي أو العمود الفقري)


• تقييم وجود مضض في العمود الفقري الرقبي ، تنمل ، سلس البول ، ضعف الأطراف ، الانتصاب المستمر (علامات إصابة الحبل الشوكي)


• الأطراف: الفحص الحركي والحسي (علامات إصابة الحبل الشوكي)

يجب الاشتباه في الصدمات غير العرضية (NAT) إذا كان المرضى موجودون بسمات كلاسيكية مثل:

• كدمات متعددة على الجسم بمراحل مختلفة من الشفاء


• نزيف الشبكية


• نزيف تحت الجافية الحاد

تقييم الطفل بعد ضربة الرأس:

التصوير المقطعي المحوسب غير المتباين (CT) هو طريقة التصوير المفضلة للمرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الرضحية و GCS غير الطبيعي.

 تتضمن نتائج التصوير المقطعي المحوسب المرتبطة بنتائج ضعيفة في إصابات الدماغ الرضية تحول خط الوسط ، ونزيف تحت العنكبوتية في القطاعات الرأسية ، وضغط الصهاريج القاعدية. 

يمكن الإشارة إلى التصوير بالرنين المغناطيسي عندما تظل الصورة السريرية غير واضحة بعد التصوير المقطعي المحوسب لتحديد المزيد من الآفات الدقيقة. تم التحقق من صحة العديد من إرشادات القرارات السريرية [4]  ويمكن تطبيقها لتحديد الأطفال الذين لديهم GCS طبيعية أو شبه طبيعية يمكنهم تجنب التصوير المقطعي المحوسب بأمان.

هناك حاجة إلى تنظير قاع العين للبحث عن وجود نزيف في الشبكية في الحالات المشتبه بها باستخدام NAT. رضح الرأس بسبب سوء معاملة الطفل (متلازمة الطفل المهزوز) هو السبب الأكثر شيوعًا للوفاة في المرضى الذين يعانون من NAT. [5]

علاج رض الرأس للأطفال :

حسب شدة الحالة  :

يجب تأمين مجرى الهواء في المرضى غير القادرين على الحفاظ على مجرى الهواء مفتوحًا ، أو غير قادرين على الحفاظ على أكثر من 90٪ من تشبع الأكسجين بالأكسجين الإضافي. 

يجب مراقبة معاملات الأوكسجين باستخدام مقياس التأكسج النبضي المستمر بهدف زيادة تشبع الأكسجين بنسبة 90٪. 

يجب مراقبة التهوية من خلال رسم كابنوجرافي مستمر مع هدف pCO2 في نهاية المد والجزر من 35 إلى 40 مم زئبق. يوصى بوضع مجرى هوائي نهائي في مريض لديه GCS أقل من 9.  

يؤثر انخفاض ضغط الدم الجهازي سلبًا على النتيجة في وضع إصابات الدماغ الرضية ، وقد أظهرت الدراسات الحالية نتائج محسّنة في المرضى الذين يعانون من ضغط الدم الانقباضي = 120 ملم زئبق. يجب استخدام البلورات متساوية التوتر لمنع انخفاض ضغط الدم وتصحيحه ؛ لم تظهر الحلول الغروية لتحسين النتائج.

تسمح الفحوصات العصبية التسلسلية بالتعرف المبكر على المرضى الذين يعانون من ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (ICP) ، والتنفيذ اللاحق لتدخلات السريرية الأولية لتحسين التدفق الوريدي وتقليل متطلبات التمثيل الغذائي.

تشمل العلاجات الأولية ما يلي:

1. ارفع رأس السرير إلى 30 درجة.


2. تأكد من أن طوق تثبيت العنق لا يعيق التدفق الوريدي.


3. المسكنات والتخدير المناسبين: يمكن للألم والقلق أن يرفعوا برنامج المقارنات الدولية. يتم استخدام المواد الأفيونية والبنزوديازيبينات بشكل متكرر ، وقد تكون هناك حاجة إلى الحصار العصبي العضلي لمنع المناورات التي تزيد من برنامج المقارنات الدولية مثل السعال والتوتر والقتال ضد جهاز التنفس الصناعي. [6]


4. فرط التنفس: لا يُنصح بفرط التنفس الروتيني في إصابات الدماغ الرضية ، ولكن في حالة الانفتاق الوشيك ، يظل أحد أسرع الطرق قصيرة المدى لخفض برنامج المقارنات الدولية. [7] 


5. يمكن النظر في مراقبة برنامج المقارنات الدولية عند الرضع والأطفال المصابين بإصابات شديدة. [8]


6. العوامل التناضحية: المحلول الملحي مفرط التوتر (3٪) أو المانيتول هما العاملان الشائعان لفرط الأسمولية المستخدمة لتقليل برنامج المقارنات الدولية. [7]


7. الباربيتورات: المرضى الذين يعانون من ارتفاع في برنامج المقارنات الدولية ، المقاومة للعلاجات الأخرى ، قد يستفيدون من الباربيتورات التي يُعتقد أنها تقلل برنامج المقارنات الدولية عن طريق خفض معدل الأيض الدماغي. [7]


8. استئصال نصفي القحف المزيل للضغط: كجزء من إجراء جراحي لإخلاء الورم الدموي ، أو كعلاج أولي لبرنامج المقارنات الدولية الحرارية ، فإن استئصال نصفي القحف الخافض للضغط يقلل من برنامج المقارنات الدولية بسبب إزالة جزء من الجمجمة. [9]


9. لم يثبت انخفاض حرارة الجسم أنه يحسن النتائج عند الأطفال. [10]
   

تأثير ضربة الرأس على مستقبل الطفل :

يتم إخراج ما يقرب من 90٪ من المرضى من قسم الطوارئ إلى المنزل بعد إصابة في الرأس ، [6]  ولكن حوالي 1٪ من المرضى الذين يعانون من مرض GCS من 14 إلى 15 يعانون من إصابة داخل الجمجمة مهمة سريريًا في التصوير المقطعي المحوسب ، [11]  والمرضى الذين يعانون من إصابات شديدة في الدماغ. لديها معدل وفيات يصل إلى 20٪.

مضاعفات ضربة الرأس على الطفل :

تعتمد المضاعفات على شدة إصابة الرأس. يمكن أن تختلف من ضعف إدراكي خفيف إلى نوبات وعجز عصبي .

يجب أن يكون آباء الأطفال الذين تعرضوا لإصابة في الرأس على دراية بالأعراض التحذيرية لارتفاع خطورة الاصابة. يجب الحصول على موافقة مستنيرة بما في ذلك جميع المضاعفات المحتملة (بما في ذلك المضاعفات طويلة الأجل) إذا كان الطفل مخططًا لأي تدخل جراحي.

يتم علاج إصابات الرأس عند الأطفال من قبل فريق متخصص يتألف من جراح أعصاب للأطفال وطبيب قسم الطوارئ وممرض ممارس وطبيب أطفال وأخصائي أشعة. يُخرج معظم الأطفال المصابين بصدمات خفيفة في الرأس. ومع ذلك ، يجب توجيه المرضى الذين خرجوا من المستشفى بعد إصابة في الرأس أو ارتجاج بالعودة إلى الأنشطة البدنية بأسلوب تدريجي. الخطوة الأولى هي فترة من الراحة الجسدية والمعرفية لمدة لا تزيد عن يومين إلى ثلاثة أيام تليها زيادات مجدولة في الأنشطة مع المراقبة الدقيقة لتكرار الأعراض. يشير أي تكرار للأعراض إلى الحاجة إلى مزيد من الحد من الأنشطة. تستمر التوصيات الخاصة بالعودة إلى الأنشطة في التغيير مع نشر دراسات جديدة . [12]