معالجة الجفاف بالسوائل الوريدية المغذية او المحلول المغذي عند الأطفال و الرضع

معالجة الجفاف بالسوائل الوريدية المغذية او المحلول المغذي عند الأطفال و الرضع

معالجة الجفاف بالسوائل الوريدية المغذية عند الأطفال و الرضع

إعطاء و تسريب السيروم للطفل والرضيع في حالات المرض و الإسهال و الجفاف

IV  Fluid Therapy for children

علاج الجفاف عند طريق الوريد بالمحاليل الطبية و المحلول المغذي الوريدي

تكون المعالجة بالسوائل عن طريق الفم أو عن طريق الوريد ضرورية للمحافظة على حجم سوائل الجسم و تركيبها في حالات مرضية كثيرة عند الأطفال والرضع خاصة حالة الإسهال و الجفاف. وينبغي فعل ذلك بطريق آمنة وتفي بالغرض من حيث زيادتها للقدرة التصحيحية للآليات الفيزولوجية الطبيعية ضمن الجسم .

حاجة الطفل و الرضيع من السوائل يومياً في حالات المرض و الإسهال و الجفاف:

تتطلب المعالجة بالسوائل في حالات المرض و الإسهال و الجفاف تامين ثلاث حاجيات للرضع و الأطفال :

  1. تعويض الكمية الناقصة من السوائل عند الطفل والرضيع  defciet replacement

  2. تعويض كمية الحاجة اليومية الطبيعية أو الصيانة maintenance

  3. تعويض الخسارة المستمرة الناجمة عن المرض الحالي supplemental replacement of ongoing  losses .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

تعويض كمية الحاجة اليومية الطبيعية أو معالجة الصيانة من السوائل يومياً في حالات المرض و الإسهال و الجفاف maintenancetherapy :

ترتبط احيتاجات السوائل والكهارل بصورة مباشرة مع معدل الاستقلاب , إذ تؤثر التغيرات في ذلك المعدل على الإنتاج الداخلي للماء من خلال أكسدة السكريات والدهون والبروتينات , والإطراح البولي للذوائب الذي يؤثر في معدلات الضياع البولي للسوائل وإنتاج الحرارة التي يجب أن يتبدد 25% منها من خلال ضياع الماء غير المحسوس . و على الرغم من استعمال عدة منظومات لتقدير احتياجات السوائل والكهارل اللازمة للصيانة فإن مخطط سيكار- هوليداي المبسط كما يبين الجدول التالي, والذي يربط بين استهلاك الكالوري ووزن الجسم بالنسبة للمريض في حالة الراحة والموجود في المشفى , يتميز ببساطة استخدامه وبأنه فيزيولوجي وقابل للتطبيق ضمن المجال الذي يضم أوزان الأطفال والكهول .

الطريقة المبسطة لحساب استهلاك الكالوري من وزن الجسم بحسب وزن الجسم عند الطفل والرضيع:

  وزن الجسم

  استهلاك الكالوري / اليوم

 حتى 10 كغ

  100 كيلو كالوري / كغ

 11-20 كغ

  1000 كيلو كالوري + 50 كيلو كالوري /  كغ فوق وزن الـ 10 كغ

 > 20 كغ

  1500 كيلو كالوري + كيلو كالوري / كغ فوق الـ 20 كغ

يمكن لاحتياجات مقدارها 100 مل / 100 كالوري من السوائل أن تعوض عن كل من الضياع غير المحسوس من الماء والضياع عن طريق الكلية , على اعتبار أن ضياع الماء في البراز مهمل عادة . ويذهب ثلث هذه الكمية تقريباً مقابل الضياع غير المحسوس للماء فيما يقابل ثلثاه ضياع الماء الكلوي . ويحدث الضياع غير المحسوس عن طريق الرئة و الجلد بنسبة الثلثين للرئة والثلث للجلد . وتترافق الحالات التي تزيد أو تنقص الاحتياجات اللازمة لمجابهة ذلك الضياع مع التغيرات في استهلاك الكالوري وإنتاج الحرارة ,ومدى الحاجة لحدوث تغيرات في الضياع غير المحسوس للماء لتعديل تبدد حرارة الجسم , إذ يزداد الضياع غير المحسوس للماء زيادة النشاط (> 30% ) , ومع الحمى (زيادة مقدراها 12% لكل ارتفاع مقداره مئوية واحدة في حرارة الجسم ) . ويتناقص ضغط البخار في المحيط , وبصورة معاكسة ينقص الضياع غير المحسوس للماء مع نقص النشاط كما في حالات السبات , وهبوط الحرارة بمقدار 12% لكل درجة مئوية انخفاضاً . ويزداد الضياع الرئوي غير المحسوس للماء بفرط التهوية كما هو الحال في الربو و الحماض الكيتوني السكري , ويتناقص في حال التعرض أجواء ذات رطوبة عالية أو أجهزة التهوية المرطبة . وقد يكون الضياع الجلدي عالياً بصورة خاصة في ناقصي وزن الولادة وفي الرضع ناقصي الوزن جداً حيث يكون مساحة سطح الجلد كبيرة (نسبة للوزن ) مع تناقص سماكته .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

قد يزداد ضياع الماء البولي عندما تتراجع قدرة الكلية على التكثيف عند زيادة حمل الذوائب أو عند نقص إفراز الهرمون المضاد للإبالة أو نقص الاستجابة له . قد يزداد حمل الذوائب في الداء السكري أو عقب تسريب المانتيول أو المواد الخاصة بالتباين الشعاعي , وعند ضياع الكهارل أو عند تناول قوت عالي البروتين . يتراجع ضياع الماء البولي في الحالات المرافقة لقلة البول كمتلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد للإبالة SIADH , القصور الكلوي الحاد أو المزمن , أو انسداد السبيل البولي التناسلي , وإذا كان ضياع الماء في البول شاذاً , يجب أن تتضمن معالجة الصيانة للسوائل إعاضة الضياع غير المحسوس والمعتاد للماء إضافة إلى إعاضة النتاج البولي على أساس ما مقابل مل من الماء الحر .

قد يحتاج الأمر إلى تعديل احتياجات الصيانة للصوديوم والبوتاسيوم في مرضى محددين , وقد تكون احتياجات الصوديوم عالية في المرضى الذين يعانون من زيادة الضياع الجلدي نتيجة الداء الكيسي الليفي , وفي المرضى المصابين بزيادة الضياع البولي نتيجة إصابتهم بالتهاب الكلية المضيع للملح أو الاعتلال البولي الانسدادي أو التهاب  الحويضة والكلية المزمن أو عند المعالجة بالمدرات , ولدى المرضى المصابين بزيادة الضياع في السبيل المعدي المعوي نتيجة النواسير أو التحويلات أو الداء المعوي  الالتهابي النزح المعدي الأنفي . تتراجع الاحتياجات من الصوديوم في الحالات الوذمية الناجمة عن أمراض كلوية أو كبدية أو قلبية , لأن الوذمة مؤشر على فرط صوديوم  الجسم .

قد تكون احتياجات الصيانة من البوتاسيوم أعلى عند المرضى الذين يعانون من ضياع مستمر بشكل شاذ بالطريق البولي التناسلي أو المعدي المعوي , وعادة ما تتماشى حالات ضياع الصوديوم مع حالات ضياع البوتاسيوم , وقد يحدث ذلك في المرض الكلوي المزمن المرافق للأذية في لب الكلية , ومع النزح المعوي أو المعدي , ومع الاستخدام المزمن للملينات أو سرف تناول المدرات . أما حالات زيادة ضياع البوتاسيوم الكلوي فتترافق مع القلاء المصاحب للنزح المعدي وفقدان حمض كلور الماء وقد يكون من الواجب تعديل وارد البوتاسيوم في الحالات التي تتناقص فيها القدرة على إطراح البوتاسيوم كما هو الحال في القصور الكلوي المزمن وقصور الكظر , ويجب إيقاف إعطاء البوتاسيوم تماماً في القصور الكلوي الزرامي الحاد وقصور الكظر الحاد أو الحماض الشديد المترافق مع فرط بوتاسيوم الدم . قد تتطلب حالات سريرية محددة , مثل تكون الحيز الثالث (وهو انزياح السائل خارج الخلوي من حيز المصورة إلى مكان آخر كالمسافات عبر الخلايا أو المسافة الخلالية ) تعويضاً للمزيد من السوائل والكهارل  .

قد تعطى كهارل وسوائل الصيانة فموياً أو زرقاً .عادة يؤمن محلول ديكستروز 5% ما يكفي من الكالوري للحصول على بعض التأثير المقتصد على تفويض البروتين , أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نقص مخزون الغليكوجين والدسم أو أولئك ذوي حالات التقويض العالي قد تكون تلك الكمية من الديكستروز غير كافية على صعيد الكالوري , وفي هؤلاء المرضى وأولئك الموضوعين على المعالجة زرقاً لأكثر من عدة أيام تطبق التغذية الإضافية زرقاً بدكستروز تركيزه 5% أو أكثر مع أو بدون إضافة حموض أمينية , أو باستخدام التغذية الوريدية الكاملة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

معالجة نقص سوائل الجسم عند الرضع و الأطفال أو تعويض الكمية الناقصة من السوائل عند الطفل و الرضيعDeficiet Therapy في حالات المرض و الإسهال و الجفاف :

تشكل حالات العجز في السوائل والكهارل التأثير الصافي التراكمي للمدخول من القوت سواء عن طريق الفم أو زرقاً وحالات الضياع المرضية الناجمة عن حديثات المرض , أو حالات الضياع الفيزيولوجية التي تتضمن المحاولات التصحيحية لتعديل حجم وتركيب الضياع من خلال السبل الإفراغية الطبيعية .

تحديد و تقدير شدة و درجة نقص سوائل الجسم عند الرضع و الأطفال :

تقدر شدة عجز السوائل بالنسبة المئوية للنقص في وزن الجسم . لدى الأطفال الأكبر سناً والكهول تكون نسبة الماء الكلي إلى وزن الجسم أقل مقداراً ويعادل التجفاف البسيط والمتوسط والشديد خسارة مقدراها (5%- 7%-10% ) من وزن الجسم على التوالي .

يبين الجدول التالي طريقة تقدير كمية النقص في سوائل الجسم من الماء و الشوارد لدى الاطفال و الرضع المصابين بالتجفاف متوسط الشدة :

  الحالة

الماء (مل )

 Na  (ميك )

 K ( ميك )

 CL (ميك )

  الصيام الشديد

  100-120

   5-7

 1-2

   4-6

  الإسهال

  سوي صوديوم الدم

  100-120

   8-10

   8-10

   8-10

 مفرط صوديوم الدم

100-120

  2-4

  0-4

  2-6

 ناقص صوديوم الدم

100-120

  10-12

   8-10

 10-12

  التضيق البوابي

100-120

  8-10

10-12

10-12

 الحماض السكري

100-120

 8-10

  5-7

 

   * كل حالات العجز المفترضة مقدرة لكل كغ من وزن الجسم .

  ** معدلة بسبب انحلال خلايا النسيج (-1 غ من N = 3 ميك من البوتاسيوم )

*** يشير التوازن السلبي للكوريد في بداية المعالجة إلى زيادته .

يعتبر نمط التجفاف انعكاساً للخسارة النسبية الصافية للماء و الكهارل أو الشوارد. وتعتمد على تركيز الصوديوم في المصل أو أوزمولية المصورة . ويمكن للتجفاف مفرط التوتر أن يحدث مع مستويات من صوديوم  الدم أقل من 150 ميك / ل في حال وجود مستويات أوزمولية شاذة أخرى كلغلوكوز في الحماض الكيتوني السكري أو المانيتول تعود تبدلات الأوزمولية في أي من الحيزين إلى انزياحات معاوضة في الماء وهو القادر على الانتشار بحرية عبر الأغشية من حيز لآخر بغية المحافظة على تساوي الأوزمولية في الطرفين , ففي التجفاف أسوي التوتر أو إسوي صوديوم الدم لا يتواجد مدروج تناضجي عبر جدر الخلية وبالتالي يبقى حجم السائل الداخل خلوي دون تبدل . وفي  التجفاف ناقص صوديوم الدم يكون السائل خارج خلوي ناقص التوتر نسبة للحيز داخل الخلوي وينزاح الماء من الحيز خارج الخلوي إلى الحيز داخل الخلوي وبالتالي يزداد تفاقم نفاد الحجم الحاصل من خلال الضياع الداخلي في هذا الشكل من التجفاف , بانزياح السائل خارج الخلوي إلى الحيز داخل الخلوي وقد يتظاهر النقص الناتج والملحوظ في الحجم خارج الخلوي سريرياً بالوهط الدوراني . ولدى المرضى المصابين بالتجفاف مفرط التوتر أو مفرط صوديوم الدم يحدث الوضع المعاكس , حيث يتراوح الماء من الحيز داخل الخلوي إلى الحيز خارج الخلوي للمحافظة على التساوي في الأوزمولية بين القسمين . يمكن للقصة السريرية المأخوذة بدقة أن تقدم معلومات جيدة لتقييم سعة و نمط العجز الحاصل , ومن الواجب إعطاء انتباه كبير إلى نمط وكميات المدخول والنتاج المتعلقة بالسوائل وإلى أي تغير موثق في وزن الجسم أو في تواتر أو لون البول وإلى سوائل الطفل ومظهره العام .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

نوع الجفاف أو التجفاف عند الرضع و الأطفال بحسب تركيز الصوديوم في المصل :

 نمط التجفاف أو الجفاف

  حالة الكهارل

  ناقص التوتر أو ناقص الصوديوم

  صوديوم المصل > 130 ميك / ل

 طبيعي التوتر إو طبيعي الصوديوم

  صوديوم المصل (130 -150 )  ميك / ل

  مفرط التوتر أو زائد الصوديوم

 صوديوم المصل > 150  ميك / ل

أعراض و علامات الجفاف و التجفاف البسيط و المتوسط و الشديد عند الرضع و الأطفال :

يلخص الجدول التالي أعراض و علامات الجفاف و التجفاف البسيط و المتوسط و الشديد عند الرضع و الأطفال. يمكن للفحوص المخبرية أن تكون نافعة في تقييم التجفاف وفي توجيه المعالجة , لكن لا يمكنها أن تحل محل المراقبة الحذرة للمريض بقرب السرير . إن تحديد التركيز الدموي الذي يشير إليه ارتفاع هيماتوكريت الدم وخضابه وبروتينات المصورة , قد يساعد على تقدير شدة التجفاف  و في مراقبة الاستجابة للإماهة . يحدد تركيز الصوديوم في المصل نمط التجفاف ويعكس الخسارات النسبية في الماء  والكهارل , دون أن يعكس الخسارة الحادثة في مخازن الصوديوم في الجسم ككل .

أعراض و علامات الجفاف و التجفاف البسيط و المتوسط و الشديد عند الرضع و الأطفال :

  الأعراض والعلامات

 التجفاف البسيط

 التجفاف المتوسط 

  التجفاف الشديد

  خسارة وزن الجسم (% )

   3-5%

 6-9%

 > 10%

 المظهر العام والحالة العامة :

 

  -  الرضع والأطفال الصغار

- الأطفال الأكبر سناً والكهول .

 متململ  ,يقظ

  الطفل عطشان , متململ أو وسن , متهيج عند اللمس

 

 

  الطفل نعسان أو مسبوت , أطراف باردة متعرقة , مرزقة , نقص التروية المحيطية

 

 

  عطش , متيقظ , متململ

  عطش , يقظ , هبوط ضغط انتصابي

  الطفل عادة واعي , مدرك , بارد , متعرق , زرقة , تجعد الأصابع والأباخس , معص عضلي .

  النبض الكعبري

  معدل طبيعي

 سريع وضعيف

  النبض سريع , ضعيف , أحياناً غير مجسوس .

  التنفس

  طبيعي

 عميق قد يكون سريعاً

  التنفس عميق وسريع

   اليافوخ الأمامي

 طبيعي

  غائر

  غائر جداً

  ضغط الدم الانقباضي

 طبيعي

  طبيعي أو منخفض, هبوط ضغط انتصابي

  منخفض , قد يكون غير قابل للقياس

  مرونة أو ثنية الجلد

  تتراجع القرصة حالاً

 تتراجع القرصة ببطء

  تتراجع القرصة ببطء شديد

  العينان

  طبيعي

  غائرة

  غائرتان بشكل صريح

  الدموع

  موجودة

  غائبة أو قليلة

 قليلة

 الأغشية المخاطية

 رطبة

   جافة

   جافة جداً .

  عود امتلاء الشعريات

  طبيعي

 + 2 ثانية

  > 3 ثانية

   جريان و كمية البول

  طبيعي

 بول غامق بكمية ناقصة

   زرام / شح بول شديد

  عجز السوائل المفترض (مل / كغ )

  30-50

  60-90

  100أو أكثر

أما فرط صوديوم الدم فلا ينجم عادة عن زيادة الصوديوم وإنما يترافق غالباً مع عوز بسيط إلى متوسط في صوديوم الجسم الكلي . تكون فيه قيم البوتاسيوم المصل عادة طبيعية أو مرتفعة في التجفاف الناجم عن الإسهال وقد يرتبط فرط البوتاسيمية بالحماض أو تدني الأداء الوظيفي الكلوي . فيما قد يحدث نقص البوتاسيوم في حالات ضياعه الشديد في البراز أو عن طريق المعدة المترافق مع القلاء كما هو الحال في التضيق البوابي أو بسبب انزياحات البوتاسيوم الشديدة ضمن الخلية والذي يرافق إعطاء الغلوكوز أوالقلوي . تعتبر تراكيز البيكربونات في المصل هامة في كشف الحماض أو القلاء الاستقلابي . قد تكون مستويات نتروجين اليوريا مرتفعة في المصل في التجفاف الشديد بسبب نقص معدل الرشح الكبي الكلوي . مصدر المعلومات : كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16 . ...الدكتور رضوان غزال MD, FAAP-جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 9/12/2016