قصور النخامة Hypopituitarism

قصور النخامة Hypopituitarism

إعلان Advertisement

تناقش هذه الصفحة حالات فشل و قصور النخامة المترافقة مع نقص في هرمون النمو ( GH ), مع أو بدون نقص في هرمونات النخامة الأخرى . القصورات المفردة في الموجهة الدرقية, والموجهة القشرية الكظرية (الهرمون الموجه القشري الكظري ACTH) , الطفل المصاب لديه عادة شكل خارجي مميز من تأذي النمو يصحح بشكل نوعي بواسطة إعاضة GH.

Hypopituitarism

العيوب الخلقية و الأعراض الظاهرة على الطفل المصاب

يمكن أن يحصل نقص تنسج النخامة كظاهرة وحيدة أو تحدث بالإضافة إلى تشوهات تطورية أكثر شمولية مثل انعدام الدماغ والدماغ المقدم الكامل holoprosencephaly (قصور تطوري يطال انشطار الدماغ المقدم مع عيوب في تطور الوجه على الخط المتوسط, اتصال الحجابين, الرأس الافطس, قصر المسافة بين الحجابين) وخلل تنسج الحاجز البصري ( متلازمة de Morsier ). في متلازمة Hall Pallister syndrome, يترافق غياب الغدة النخامية مع أرومة الورم العابي الوطائي, وتعدد الأصابع, خلل تنسج الأظافر, وانشقاق شراع الحنك, وعدم انثقاب الشرج وتشوهات القلب والرئتين والكليتين. تشكل متلازمة Rieger,s متلازمة تشوه مركب تتضمن أحيانا نقص عدة هرمونات نخامية أمامية. في هذه الحالة هناك ثلامات القزحية, وخطورة عالية للزرق, وفي بعض الحالات نجد التطور الشاذ للكليتين, وللجهاز المعدي المعوي, وللسرة. معظم الحالات فرادية ولكن بعضها تتضمن نموذجا مسيطرا من الانتقال مرتبطا بتشوهات على الصبغي 4q25.ينجم المرض عن خبن deletion أو طفرة في نسخة من جين PTX-2 أو Rieg1, وبهذا فهي تشكل مثالا عن الاضطراب المركب الناجم عن عجز فرادي في جين مفرد .

اسباب فشل و قصور النخامة عند الاطفال و حديثي الولادة و الرضع 

عيوب التطور

  • انعدام الدماغ .
  • الدماغ المقدم الكامل (اتصال الحجابين, الرأس الأفطس, قصر المسافة بين الحجابين).
  • تشوهات الوجه على الخط المتوسط (مثل زيادة المسافة).
  • عسر التنسج الحاجزي- البصري .
  • انشقاق الشقة وشراع الحنك .
  • القاطع الفكي العلوي المركزي المفرد .
  • متلازمة السرج الفارغ (مثل متلازمة الورم الأرومي العابي الوطائي, عدم انثقاب الشرج, العنش تعدد الأصابع).
  • متلازمة Rieger مع طفرات في الجين ptx-2 أو Rieg1.
  • العيوب الوراثية في GH أو GHRH
  • قصور GH المنغزل .
  • النموذج الصبغي الذاتي الجسدي المتنحي 1.
  • النموذج IA مع الخبن في الجين GH1 .
  • النموذج IB مع طفرات في GH1 أو جينات أخرى .
  • النموذج IB مع طفرات في جين مستقبل GHRH.
  • النموذج الصبغي الذاتي الجسدي المسيطر II مع طفرات في GH1 أو جينات أخرى .
  • النموذج III المرتبط بـX مع أو بدون نقص غاما غلوبولين الدم
  • قصورات النخامة المتعددة
  • لنموذج I الصبغي الجسدي المتنحي .
  • قصورات GH و TSH و ACTH, LH و FSH مع أو بدون قصور ACTH مع طفرات في الجين PROP1. قصورات GH و TSH و PRL مع طفرات في الجين POU1F1.
  • النموذج II الصبغي الجسدي المسيطر .
  • قصورات GH و TSH و PRL مع طفرات في الجين POU1F1.
  • النموذج III المرتبط بــX .
  • قصورات GH و TSH و ACTH و LH و FSH .
  • الآفات البنيوية
  • الرضوض
  • رضوض ماحول الولادة.
  • كسور قاعدة القحف.
  • إيذاء الأولاد .
  • الآفات الارتشاحية Infitrative Iesions
  • الأورام .
  • كثرة المنسجات Histiocy tosisx X.

ذكر نقص تنسج النخامة مع انعدام الدماغ منذ فترة طويلة, ولكن أظهرت الملاحظات الجديدة بقاء كمية كبيرة من وظيفة النخامة السوية وبذلك اقترحت أن نقص التنسج هذا قد يكون ناجما عن عيب وطائي. بتقييم الهرمونات الوطائية المطلقة فمن الممكن معرفة فيما إذا كانت عيوب الوظيفة النخامية تكمن في النخامة أو في الوطاء. يحدث قصور GH في 4% من المرضى المصابين بانشقاق الشفة أو بانشقاق شراع الحنك وفي 32% عند المصابين بقصر القامة أيضا. تشير تشوهات الوجه على الخط المتوسط ووجود القاطع المركزي الفكي العلوي الوحيد إلى الإمكانية الكبيرة لوجود قصور GH. يترافق نقص تنسج العصب البصري وحيد الجانب أو ثنائي الجانب غالبا مع قصور النخامة وعندما تترافق أيضا مع غياب الحاجز الشفاف, تعرف هذه الحالة عسر تنسج بصري- حاجزي, يبدي القعر أقراصا ناقصة التنسج مع حافة مضاعفة وأوعية شبكية هشة. تكون التغيرات الغدية الصماوية متنوعة بشكل كبير. يتضمن القصور الهرموني غالبا GH وحده, وقد تحدث قصورات نخامية متعددة, بما فيها البوال التفه. تكمن العيوب بشكل أساسي في الوطاء, قد يبدأ تأخر النمو الطولي بشكل باكر من الشهر الثالث من العمر وقد لا يتضح قبل السنة 3-4 من العمر. يعاني حديثو الولادة المصابون من توق التنفس, ومن نقص التوتر, والنوب, وطول فترة اليرقان, ونقص سكر الدم بدون فرط أنسولين الدم, وصغر القضيب عند الذكور. تكون هذه الحالة عادة فرادية sporadic ولكن وردت عند أشقاء متماثلي الزيجات بوجود طفرات غير فاعلة في الجين Hesx-1, والسبب غير معروف ولكن صغر عمر الأم وعدم الولادة هي عوامل مرافقة بكثرة .

أما عدم تصنع النخامة Aplasia of Pituitary بدون تشوهات في الدماغ أو القحف فتكون نادرة, ولكنها تصيب الولدان الذين جلبوا الانتباه بسبب زيادة إصابتهم بنقص سكر الدم الذي يحدث باكرا, وعند الذكور المصابين بصغر القضيب. كما أبدى بعض الولدان دلائل على متلازمة التهاب الكبد عند حديثي الولادة, ولكن بقيت العلاقة مع قصور النخامة غامضة. ذكرت الحالة عند الأشقاء من الجنسين, وقد وجدت القرابة عند أسرتين, فاقترح وجود الوراثة المرتبطة بالصبغي الجسدي المتنحي. دراسة بعض الأطفال عزت المشكلة لعيب في الوطاء. ربما تكون مجموعة من الاضطرابات متغايرة المنشأ. في متلازمة السرج الفارغ, يؤدي الحاجز السرجي الناقص إلى انفتاق الفراغ تحت العنكبوتي فوق السرجي لداخل السرج التركي, مع تكييف (تغير الشكل) السرج وانبساط الغدة النخامية. يمكن أن يحدث ذلك بعد الجراحة أو بعد المعالجة الشعاعية, وقد يكون ذلك غامضا idiopathic, وفي 17 حالة وجد قصور النخامة الشديد عند 5حالات, وجدت متلازمة السرج الفارغ مع ضخامة السرج وقصور النخامة عند الأشقاء .

المتلازمات الأخرى الواضح فيها قصر القامة ربما ترافقت مع نقص GH وعلى سبيل المثال المرضى المصابين بمتلازمة تورنر, أو فانكوني, Russell-Silver, أو Rieger أو Williams كانوا مصابين بقصور النخامة .

الآفات المخربة للنخامى Destructive Lesions

يمكن لأي آفة تصيب الوطاء أو السويقة النخامية, أو النخامة الأمامية أن تؤدي إلى قصور نخامي هرموني. وبما أن مثل هذه الآفات غير انتقائية فعادة ما تؤدي لقصورات هرمونية متعددة. الآفة الأكثر شيوعا هي الورم القحفي البلعومي . كما يمكن لورم الجهاز العصبي المركزي المنتش germinoma, وللحبيبوم أليف الحمضات eosinophilic granuloma, وللسل وللساركوئيد وللتو كسوبلاسموز ولأم الدم, أن تؤدي إلى تخريب وطائي- نخامي. كثيرا ما تترافق هذه الآفات مع تغيرات شعاعية في القحف, بالإضافة إلى البوال التفه, يمكن أن يحدث قصور في GH وبقية هرمونات النخامة عند الأطفال المصابين بالنوسجات, وخاصة إذا عولجوا بتشعيع القحف. إن كبر السرج أو عدم تشكل البوارز السريرية أو تخربها يدل على الورم, وتدل التكلسات داخل السرجية أو فوق السرجية عادة على الورم القحفي البلعومي. الرضوض بما فيها ايذاء الأولاد والرض أثناء الولادة, ونقص الأكسجة والكسور النازفة يمكن أن تخرب النخامة أو سويقتها أو الوطاء. الأطفال الذين تلقوا معالجة شعاعية من أجل خباثات الجهاز العصبي المركزي أو بنى قحفية أخرى أدى ذلك إلى وجود مجموعة معتبرة من المرضى المصابين بقصور GH. الأطفال المصابين بالابيضاض اللمفاوي الحاد الذين تلقوا تشعيعا قحفيا وقائيا يدخلون أيضا ضمن هذه المجموعة. عادة ما يتباطأ النمو خلال المعالجة الشعاعية أو الكيماوية, ثم يتحسن لمدة سنة أو سنتين ومن ثم يتراجع عند حدوث قصور النخامة. يؤدي التشعيع الشوكي إلى نقص نمو الجذع غير المتناسب, جرعة الأشعة والجدول النسبي المستخدم هي أمور أساسية في حدوث قصور النخامة. قصور GH يكون كاملا تقريبا لمدة 5 سنوات بعد المعالجة بجرعة كلية 35-45 GY. تشاهد عيوب أقل بعد جرعة GY 20. قصور GH هو العيب الأكثر شيوعا ولكن يمكن أن تحدث قصورات الهرمون الحاث للدرق (TSH) و ACTH. ويعكس الأشكال الأخرى من قصور النخامة لا يتأخر زمن البلوغ. حدوث قفزة النمو خلال البلوغ في سن سوي أو حتى باكر يمكن أن يقلل من الاحتمال السريري لقصور GH.

قصور النخامة مجهول السبب Idiopathic Hypopituitarism

العديد من المرضى المصابين بعلامات باكرة لقصورات النخامية الهرمونية المشتركة لديهم تشوهات تشريحية يمكن كشفها بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي. تكون النخامة الأمامية والسويقة النخامية غالبا أصغر من الحجم السوي, وتوجد بقعة مضيئة (تمثل النخامة الخلفية) متوضعة في الوطاء أكثر مما يجب أن تكون في الحالة السوية. ويشار لهذه الموجودات بالنخامة الخلفية الهاجرة. ولا تعرف الآليات الكامنة وراء هذه الظاهرة. إن حدوثها في الولادة المقعدية, والولادة بالملقط, والنزف أثناء الولادة والنزف الوالدي يضع افتراض أن رضوض الولادة ونقص الأكسجة يمكن أن تكون العوامل الامراضية في بعض الحالات .

الأشكال الوراثية من قصور النخامة

تبلغ الأشكال الوراثية من قصور النخامة أكثر من 5% من كل الحالات. وبتطور الاستراتيجيات الجزيئية لكشف تشوهات الجين النوعية وضعت التشخيصات الوراثية عند مرضى ليس لديهم سوابق عائلية لقصور النخامة. وكما هو الحال في قصور النخامة الغامض يمكن للعيب أن يتحدد بــGH, أو قد يشمل قصورات في عدة هرمونات نخامية أمامية.

وقد استخدمت الأرقام الرومانية لتدل على نموذج الوراثة, ففي تصنيف Mckusick لقصور GH المنعزل (IGHD), النموذج I: صبغي جسدي متنحي, والنموذج II: صبغي جسدي سائد, والنموذج III : مرتبط بــX, وبشكل مشابه فالصبغي الجسدي المتنحي لقصور هرمونات النخامة المتعدد هو النموذج I, والشكل المرتبط بــX هو النموذج III.

نقص و عوز هرمون النمو المنعزل او المعزول عند الاطفال Isolated Growth Hormone Deficiency

هناك البعض من العائلات المصابة بــIGHD ذو صبغي جسدي متنحي, لديهم خبن كامل في الجين GH1 واعتبر أن لديهم IGHD من النوع IA. شددت التقارير الباكرة لهذا المرض على ميل هؤلاء الأطفال لتشكيل أجسام ضدية لــGH الانساني أثناء المعالجة وعلى تضاؤل استجابتهم للنمو. مع زيادة استعمال Southern Blotting وتقنيات تفاعل سلسلة البولي ميراز PCR لتحري الخبن في الجين GH1 ومع توفر مستحضرات الــHG التركيبية الحيوية الأقل توليدا للأضداد يبدو أن قلة منهم كونت مثل تلك الأضداد. هناك حجوم مختلفة من الخبن, تعكس التصالب غير المتماثل بين المواقع المختلفة في عنقود الجين GH والجين CS.

والخبن الأصغر والأكثر شيوعا هي kb 6.7 طولا. وتبلغ حجوم الخبن الأخرى 7.0و 7.6, وأكبر من kb45. تبدي كل الحالات فشل نمو شديد في مرحلة ما بعد الولادة وفشلا في إطلاق GH بعد التنبيه بالهرمون المطلق لهرمون النمو (GHRH) أو التنبيه الاعتيادي لاطلاق GH.

النموذج IB من IGHD ذو الصبغي الجسدي المتنحي هو متخالف الزيجوت مع الأخذ بالاعتبار شدة وموضع الطفرات. بعض الأطفال لديهم خبن مزدوج ذو أساس 1 أو 2 في الجين GH1 وهو يقود لتحويل بالشكل (الإطار أو القالب) يتلوه إشارة توقف مترجمة باكرة. تشابه الزيجوت لهذا النموذج من GH1 أليل أو مركب من اختلاف الزيجوت لخبن صغير أو كبير لــGHI يؤدي لغياب كامل لــGH لصورة سريرية شديدة مشابهة للنموذج IA من ْIGHD. هناك أسر أخرى لديها طفرات في بداية الــIntron (إن Intron أو الــexons تؤلف الـmRNA ولكن الـIntrons غير وظيفية لذلك يتم ازالتها بآلية انزيمية تتعرف على بداية الـIntron, لذلك فإن حدوث طفرات في هذه البداية يؤدي إلى خلل في الإزالة وإعادة الوصل splice بين الاكسوانات) الرابع من الجين GH1 [أي الــintrons والـexons], تؤدي هذه الطفرات إلى استعمال موضع اتصال splice بديل في الـexon 4, مؤديا إلى تبديل بالشكل وإلى بروتين طافر تنحرف عن GH السوي (فيما بعد الحمض الأميني 102). عند بعض الأسر المصابة بـIGHD IB, أبدى تتبع تعدد أشكال طول القطعة المقيدة أن انتقال المرض غير مرتبط بانتقال أليلات (GH1 (alleles.

محاولات ربط IGHD IB بعيوب في جين GHRH كان غير ناجح دائما. نموذج الفأر الصغير لــIGHD IB ينجم عن طفرة في جين مستقبل GHRH. وعلى الأقل أبدت أسرتين قصورا في GH كنتيجة لطفرات تصيب شفرات codons إيقاف الترجمة في المكونة domain خارج الخلوية للمستقبل GHRH. وفي هذه الحالة (كما هو الحال في الاشكال المتنحية الأخرى لــIGHD IB), يكمن العيب على مستوى النخامة, ولا توجد زيادة في إطلاق GH بعد التنبيه بــGHRH. تنجم بعض حالات (IGHD III) الصبغية الجسدية المسيطرة عن طفرات في الجين GH1. وهي تتضمن بدائل أساس مفرد في 3 intron الذي يؤدي إلى حذف للــ3exon من mRNA المجدول sPliced. والبروتين المتشكل ذو وزن جزيئي kd 17000, يفتقد الحموض الأمينية من 32-71 كما يفتقد واحدا من السيستئين المتبقي والداخل في تشكيل روابط الكبريد المزدوجة داخل الجزيئية. يظن بأن هذا البروتين الطافر يشكل الروابط بين الجزيئات مع إنتاج الأليل GH1 يكون سويا ويتدخل بانتاج GH من الحبيبات الإفرازية .

الجين المسؤول عن (IGHD III) المرتبط بــX لم يعرف. في أسر عديدة تم انتقال قصور GH بنفس الوقت مع قصور الغلوبولين المناعي. يمكن للاضطراب في هذه الأسر أن يتضمن خبن في عدة جينات مجاورة, أو يمكن أن تتضمن عدم فعالية جين ضروري لتركيب كل من GH والغلوبين المناعي. افترض في عام 1970 أول الأمر أن قصر القامة سببه GH غير فعال حيويا. بعض المرضى الذين لديهم معدلات سوية (حتى عالية) من GH الجائل المقدر بالمقايسة المناعية بدا أن لديهم مستويات منخفضة من GH عندما عوير بواسطة الارتباط بالمستقبل ومعايرة تزايد تكاثر الخلايا. البرهان الأول على عدم فعالية GH حيويا أثبت في عام 1996 عند طفل متخالف الزيجوت لطفرة بدلت الأرجنين بالسيستئين في الموضع 77. ارتبط البروتين الطافر بــGHBP وبمستقبل GH ولكن ذلك لم يؤد إلى تفعيل Jak2 كيناز. وتعكس الآلية السلبية المسيطرة لعمله ألفته الأعلى من الطبيعي للارتباط بالمستقبل. ومن الملفت أن المريض أبدى تأخرا شديد في النمو داخل الرحم بالإضافة إلى قصور النمو ما بعد الولادة. وهذا ما افترض أن الضادة التنافسية للارتباط بالمستقبل لها تأثير أكثر قوة على نمو الجنين من حالة عدم العفالية المطلقة للمستقبل اتجاه GH.

قصور هرمونات غدة النخامة المتعددة عند الاطفال

كانت الطفرات في عوامل الانتساخ النخامية (PROP1 و PRU1F1) قد اتهمت كأسباب لقصور هرمونات النخامة المتعددة عند الفئران والإنسان. يستعمل توضع النسائل لمعرفة الجين PROP1 كسبب لقزامة Ames عند الفئران, الدراسات التالية أبدت أن الطفرات الخاطئة والخبن مزدوج الأساس 1 أو 2 كانت مسؤولة عن قصور هرمونات النخامة المتعددة عند الإنسان. افتقد فأر الــAmes لــGH, والبرولاكتين (PRL), و TSH ولكنه امتلك انتاجا سويا من ACTH ولم يكن يعوزه بشكل كامل الــLH و FSH. كل المرضى المصابين بطفرات PROP1 الذين عرفوا حتى اليوم كان لديهم قصورا في LH و FSH بالإضافة إلى GH و TSH. كما أن الثلث كان لديهم قصورا في ACTH. برزت عيوب PROP1 كسبب شائع لقصور النخامة. في مجموعات من 53 حالة بولندية, كان السبب في أكثر من الضعف طفرات في PROP1. حجم النخامة يكون صغير عادة ولكن بعض المرضى في بعض الأسر أبدوا ضخامة إمراضية في النخامة الأمامية اثناء فترة الطفولة. ومع مرور الزمن يطرأ انكماش ويحصل سرج تركي فارغ. أدت الطفرات الإنسانية لفقدان أكبر الوظيفة PROP1 مما سببته الطفرات المؤدية إلى قزامة Ames عند الفئران. إلى حد كبير كانت الطفرات الموصوفة متنحية في طبيعتها. وبما أن البروتين PROP1 شكل مثنويات متماثلة ومثنويات متخالفة مع عوامل انتساخ أخرى, فهناك إمكانية قوية أن تعرف بالمستقبل الطفرات السلبية المسيطرة. بالأساس عرف POU1F1 كبروتين نووي يرتبط بمحرضات GH Promoters و PRL. وقد وجد أن الطفرات في POU1F1 هي المسؤولة عن قزامة Snell and Jackson عند الفئران وعن العوز الهرموني المتعدد عند الإنسان. وقد عرفت 10 أنواع مختلفة من طفرات فقدان الوظيفة المتنحية عند الإنسان. وكانت الزيجوت المتماثلة تشكو من قصور كامل في GH و PRL ودرجات مختلفة من قصور الدرق المركزي. يمكن لحجم النخامة الأمامية (كما قدر بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي). أن يكون سويا أو صغيرا. كما يحصل البلوغ بشكل عفوي. معظم الحالات المسيطرة (القاهرة) مصابة بطفرة تؤدي إلى إحلال التربيتوفان مكان الأرجينين في الموضع271. البروتين الطافر يملك فعالية ارتباط المحرض سوية أو زائدة ولكنه يملك قدرة الانتساخ .

عيوب هرمون النمو عند الاطفال

متلازمة لارون

الأطفال المصابين بمتلازمة Laron لديهم كل الموجودات السريرية لقصور النخامة ولكن لديهم كميات عالية من GH الجائل بالدم. تكون مستويات عامل النمو I الشبيه بالأنسولين (IGF-I) منخفضة ولا تستطيع الاستجابة إلى GH الإنساني خارجي المنشأ (hGH). إن فعالية ربط GH بالمصل تعكس الشكل الجائل للمكونة domain خارج الخلوية للمستقبل GH, وهي منخفضة عند معظم المرضى. كشفت عيوب مختلفة في الجين عند أسر متميزة, وكانت تتفاوت من خبن في عدة exons في الجين, مرورا بالطفرات غير الملحوظة, حتى الطفرات missense وحتى الطفرات التي تبدل جديلة طليعة mRNA. هناك أكثر من 40 شخص مصاب في عشيرتين اكوادوريتين كبيرتين كانوا متماثلي الزيجوت بالنسبة للبدائل الأساسية التي توجد في موضع جديلة جديد وتؤدي إلى بروتين يفتقد لــ12 حمض أميني موجود عادة في المكونة خارج الخلوية.

العشيرة الثانية كانت تعيش في الباهاما وأبدت طفرة مختلفة قدمت أيضا موضع جديلة جديد أدى إلى بروتين غير فعال. معظم المسؤولة عن متلازمة Laron تؤدي إلى فقدان فعالية ربط GH. على كل حال كلن لدى البعض مستويات سوية أو حتى مرتفعة من الربط . البروتين الطافر حافظ عند أسرة واحدة (على الأقل) على ولع سوي بالنسبة لربط GH ولكنه افتقد القدرة علة تشكيل مثنويات لمستقبل GH حول جزيء GH منفرد مرتبط. عند أسر أخرى كان هناك زيادة في فعالية ربط GH بالمصل بسبب زيادة إنتاج المستقبل الذي يفتقد للمكونة عبر الغشائية وليس له ايدة قدرة من أجل التنبيغ الإشاري signal transduction.

عيوب عامل النمو I الشبيه بالأنسولين

رغم أن الطفرات في عامل انتساخ النخامة, والمستقبل GHRH, و GH ومستقبل GH كان لها تأثيرات بسيطة على النمو ما قبل الولادة, فإن طفرة الجين IGF-I إلى تخلف شديد في النمو داخل الرحم. وكان المريض المدروس من قبل Woods وزملاؤه SD5,4 دون الطول الوسطي عند الولادة و SD 6,9 دون الطول الوسطي في عمر 15سنة, كان ذلك المريض متماثل الزيجوت بالنسبة لخبن 3exons و 4 للجين IGF-I وكان هناك غياب لـIGF-I الجائل بينما كانت مستويات GH والبروتين IGF-BP3 مرتفعة .

اعراض و علامات قصور و فشل الغدة النخامية عند الاطفال و الرضع 

عند المرضى غير المصابين بآفات بليغة في النخامة

يكون الأطفال المصابين بقصور النخامة بأحجام وأوزان طبيعية عادة عند الولادة. الدراسات المتسلسلة للأطفال المصابين بقصورات هرمونية متعددة بالنخامة ولأطفال مصابين بعيوب وراثية في الجين GH1 أو GHR تدل على أن معدل طول الولادة يقل بــ1 SD عن المتوسط. الآخرون بعيوب شديدة في إنتاج GH أو في وظيفة يقعون دون 4SD من المتوسط قبل عمر السنة. أما الأطفال المصابين بقصورات اقل شدة ربما كان لديهم نمو نظامي ولكنه بطيء في الطول ولكن بالتراكم يبقون دائما دون النسب السوية وقد تتناوب فترات من فقدان النمو مع فترات قصيرة من النمو السريع. تأخر انغلاق المشاش بالنمو مابعد السن الذي يتوقف عنده الأشخاص الأسوياء عن النمو. بدون معالجة تكون أطوال الأشخاص الكهول أقل بــSD 4-12 عن المتوسط .

الأطفال المصابين بعيوب خلقية في النخامة أو في الوطاء يحضرون عادة بعد الولادة كحالات إسعافية من توقف النفس, أو الزرقة أو نقص سكر الدم الشديد. كما يشكل صغر حجم القضيب عند الذكور مفتاحا تشخيصيا آخر. وقد يترافق قصور GH بقصور الكظر وبقصور الدرق وبتظاهرات سريرية لقصور النخامة تتطور بسرعة أكثر مما هو معتاد عند الطفل المصاب بقصور النخامة, ومن الشائع تطاول اليرقان عند حديث الولادة. وهو يشمل ارتفاعا في البيليروبين المقترن وغير المقترن وقد يلتبس مع التهاب الكبد عند حديث الولادة. يكون الرأس مدورا والوجه قصيرا أو عريضا ويتبارز العظم الجبهي, ويكون جذر الأنف منخسفا وذو شكل سرجي, يكون الأنف صغيرا وتتكون الطيات الأنفية الشفوية بشكل واضح. تكون العينان بارزتان نوعا ما, يكون الفك السفلي والوجنة صغيران وطفليان وتكون الأسنان المتأخرة بالظهور ومتراكبة. الرقبة قصيرة والحنجرة صغيرة, الصوت مرتفع النبرة ويبقى عاليا بعد البلوغ, الأطراف متناسبة جيدا, الراحتان والقدمان صغيران, وتكون الأعضاء التناسلية عادة أصغر من عمر الطفل, قد يتأخر النضوج الجنسي وقد لا يحدث. سكون شعر الوجه والإبط والعانة قليل عادة وشعر الرأس رقيق (ناعم). يحصل نثص سكر الدم العرضي عادة بعد الصيام عند 10-15% من الأطفال المصابين بقصور نخامة شامل والمصابين بــIGHD. الذكاء عادة سوي, وقد يصبح الطفل المصاب جبانا وخجولا .

عند المرضى المصابين بآفات بالغة في النخامة

يكون الطفل سويا بالبداية, وتظهر الملامح المشابهة لأولئك المصابين بقصور النمو النخامي الخفي تدريجيا تم تتطور. وعندما يحدث تخرب كامل أو شبه كامل في الغدة النخامية تظهر علامات القصور النخامي. يؤدي ضمور قشر الكظر والدرق والأقناد إلى نقص الوزن والوهن والحساسية للبرد والتبلد العقلي وغياب التعرق, لا يحدث البلوغ الجنسي ويتراجع فيما إذا كان موجود مسبقا, وقد يحدث ضمور في الأقناد وفي الجهاز التناسلي مع انقطاع للطمث وزوال لشعر العانة والإبط, هناك ميل لحدوث نقص سكر الدم وللسبات, يتوقف النمو وقد يحدث بوال تفه باكر ولكنه يتحسن بشكل عفوي مع تطور التخرب في النخامة الأمامية .

إذا كانت الآفة ورما ممتدا فقد تحدث أغراض مثل : الصداع والاقياء والاضطرابات البصرية والنوم المرضي وتراجع الأداء المدرسي والاختلاجات والبوال وتأخر النمو, وقد يسبق تأخر النمو العلامات و الأعراض العصبية وخاصة في الأورام القحفية البلعومية وتشكل أعراض العوز الهرموني 10% فقط من الشكاوى الحاصلة. وعند مرضى آخرين قد تسبق التظاهرات العصبية الغدية الصمية أو تظهر أولا دلائل القصور النخامي بعد تداخل جراحي. عند الأطفال المصابين بأورام قحفية بلعومية تشيع اضطرابات الساحة البصرية والضمور البصري ووذمة الحليمة البصرية وشلل أعصاب قحفية .

الموجودات و الفحوص المخبرية Laboratory findings

تشخيص قصور GH النموذجي يشك به في حالات قصور النمو الشديد ما بعد الولادة, وطول قامة اقل من 3SD من المتوسط بالنسبة للعمر والجنس, يمكن لقصور GH المكتسب أن يحدث في أي عمر, حيث يوجد تباطؤ شديد في النمو, ولكن عندما يكون الاضطراب حديث العهد, يمكن للطول أن يبقى ضمن المجال السوي, التوجه السريري القوي ضروري في وضع التشخيص لأن المعايرات المخبرية لقصور GH تنقصها النوعية. مراقبة المستويات المصلية المنخفضة من IGF-I و IGF-BP3 المعتمد على GH يمكن أن تكون مساعدة, القيم في حدودها السوية العليا بالنسبة لكل عمر تستبعد وبشكل قوي قصور GH. تتداخل القيم عند الأطفال أسوياء النمو والقاصرين نخاميا خلال فترتي الرضاعة والطفولة, يعتمد وضع التشخيص الدقيق على إيجاد غياب أو مستويات منخفضة من GH بعد التحريض. اخترعت فحوص محرضة مختلفة تزيد وبشكل سريع مقادير GH عند الأطفال الأسوياء. وهي تتضمن التمرين المجهد لفترة 20 دقيقة أو إعطاء L-dopa أو الأنسولين أو الأرجنين أو الكلونيدين أو الغلوكاكون وتكون القيم العليا لــGH أقل من 7 ميكرو غرام/ل متناسبة مع قصور GH. وتبلغ نسبة الاستجابات السلبية الكاذبة عند الأطفال أسوياء النمو بأي فحص واحد من الفحوص السابقة 20% تقريبا. وإذا كان ذلك صحيحا فهناك 4% من الأطفال الأسوياء يفشلون في فحصين معا. أبدت إحدى الدراسات أن معظم الأطفال الأسوياء بعمر ما قبل البلوغ لا تصل قيم GH لديهم أكثر من 7ميكروغرام/ل بفحصين دوائيين. افترض الباحثون أن 3 أيام من التحضير بالاستروجين يجب أن تسبق اختبار GH للحصول على نوعية تشخيصية أعلى .

خلال 3عقود من الزمن التي كان يستحصل فيها على hGH من الغدة النخامية البشرية المأخوذة أثناء تشريح الجثث, عندها كانت الكميات محدودة جدا وكان المرضى المصابين بقصور GH النموذجي هو وحدهم الذين يعالجون, وباستحداث الكميات غير المحدودة من GH المأشوب, وجد اهتمام ملحوظ في تعديل ثوابت قصورGH لتضمن الأطفال المصابين بدرجات أخف من القصور وأصبح من المألوف معايرة الإفراز العفوي لــGH بمعايرة مستواه كل 20 دقيقة خلال 24ساعة أو 12 ساعة (8صباحا- 8مساء).

بعض الأطفال أصحاب القامات القصيرة والمستويات السوية من GH عندما تمت دراستهم بواسطة اختبارات التحريض أبدوا إفرازا عفويا قليلا من GH, كان هؤلاء الأطفال يعتبرون أن لديهم سوء وظيفة إفرازي عصبي لــGH. وبجميع معلومات سوية أكثر, أصبح من الواضح أن معايرات GH المتكررة تفتقد أيضا للنوعية التشخيصية, هناك مجال واسع من إفراز GH العفوي عند الأطفال أسوياء النمو ما قبل سن البلوغ وهي متداخلة مع القيم الملاحظة عند الأطفال المصابين بقصور GH نموذجي, ورغم أن معايير قصور GH السريري والمخبري عند مرضى قصور النخامة الشديد (النموذجي) واضحة, فإن معايير التشخيص غير ثابتة عند الأطفال قصار القامة والذين لديهم قصور GH بدرجات أخف, بالإضافة لضرورة وضع تشخيص قصور GH, فإنه من الضروري إجراء فحوص وظائف النخامة الأخرى .

فمعايرة TSH والتيروكسين (T4) و ACTH والكورتيزول ودي هيدرو ايي أندروسترون سولفات, والموجهات القندية والستيروئيدات القندية كلها يمكن أن تزودنا بأدلة على قصورات النخامة الهرمونية الأخرى. يمكن للعيب أن يكون موضعا في الوطاء فيما إذا وجدت استجابة سوية لإعطاء هرمونات الوطاء المطلقة لــGH أو TSH أو ACTH أو الموجهات القندية. وفي حال وجود قصور TSH, تكون مستويات T4 و TSH في المصل منخفضة. وحصول ارتفاع سوي في TSH و PRL لعد التنبيه بواسطة الهرمون المطلق للموجهة الدرقية يدل على أن العيب كامن في الوطاء, وعدم حصول مثل هذه الاستجابة يدل على على أن العيب موجود في النخامة. تعتبر المستويات المرتفعة لــPRL في المصل المعايرة أثناء دراسة عامة لمريض مصاب بقصور نخامة هي دليل قوي على أن العيب موجود في الوطاء أكثر منه في النخامة. يوجد لدى بعض الأطفال المصابين بالورم القحفي البلعومي مستويات مرتفعة من PRL قبل الجراحة, ولكن يحصل لديهم قصور PRL بعد الجراحة بسبب اذية النخامة, ويمكن أن يثبت قصور الهرمون المضاد للادرار بواسطة دراسات مناسبة.

الفحص و التصوير الشعاعي بأشعة Roentgenographic examination X

يفيد تصوير القحف أكثر في حال وجود آفة مخربة أو شاغلة للحيز مؤدية لقصور النخامة. ويمكن لأدلة ارتفاع الضغط داخل القحف أن توجد عند المرضى المصابين بالغثيان أو الإقياء أو بفقدان البصر أو بالصداع أو بزيادة محيط الرأس. ضخامة السرج وخاصة الجرابي مع التآكل والتكلس ضمن أو فوق السرج قد تظهر. يستطب التصوير بالرنين المغناطيسي عند كل المرضى المصابين بقصور النخامة فهو فضلا عن توفيره تفصيلات حول الآفات الشاغلة للحيز فهو يحدد حجم الفص النخامي الأمامي والخلفي والسويقة النخامية, وهو يفضل على التصوير الطبقي المحوسب في تمييز التركي الفارغ عن المليء. تشاهد النخامة الخلفية مباشرة كبقعة مضيئة. وفي العديد من حالات قصورات هرمونات النخامة المتعددة الغامضة ذات البدء قبل الولادة أو ماحول الولادة تكون بقعة النخامة الخلفية المضيئة هاجرة لمكانها. وهي تظهر عند قاعدة الوطاء أكثر مما هي في الحفرة النخامية. يمكن لهذه الآلية التشخيصية أن تزود مع مرور الزمن بتأكيد قصور النخامة (المتوقعة) عند حديثي الولادة الذين يصابون بنوب انخفاض سكر الدم ولديهم صغر القضيب. البلوغ الهيكلي يتأخر بشكل واضح عند المرضى المصابين بقصور GH طويل الأمد. يبدو العمر العظمي 75% من العمر الزمني. وقد يظهر أكثر تأخرا عند المرضى المصابين بقصور TSHو GH. ربما تبقى اليوافيخ مفتوحة بعد عمر السنتين, وقد توجد العظام بين الدروز Intersutural wormian. تكون العظام الطويلة ضعيفة وهشة. الطرق الحديثة في تحديد مكونات الجسد مثل مقياس امتصاص الفوتون المزدوج لأشعة X تبدي نقص في تمعدن العظم ونقص في كتلة الجسم العضلية مع زيادة متوافقة في الشحامة .

الحالات المشابهة و التشخيص التفريقي لحالة قصور و فشل الغدة النخامية

أسباب اضطرابات النمو كثيرة. فالأمراض الجهازية مثل الداء المعوي الالتهابي, والداء الزلاقي, والداء الكلوي الخفي, وفقر الدم يجب أخذها بعين الاعتبار دائما. وهناك حالات قليلة من الأطفال الأسوياء قصار القامة (مثلا أكثر من 3SD تحت المتوسط بالنسبة للعمر) ويزدادون 5سم/سنة أو أقل ولكن لديهم مستويات سوية من GH بعد فحوص التحريض وكذلك إفراز عفوي نوبي سوي. ومعظم هؤلاء الأطفال يبدون معدلات متزايدة من النمو عندما يعالجون بــGH بجرعات مساوية للجرعات المستخدمة في معالجة الأطفال المصابين بقصور النخامة. يمكن لمستويات IGF-I المصلي عند هؤلاء المرضى أن تكون سوية أو قليلة. هناك مجموعات عديدة من الأطفال المعالجين حققوا أطوال كهلية كاملة أو قريبة من الكاملة. وقد وجدت دراسات مختلفة تغيرات في الطول الكهلي يتراوح من- 2,5سم إلى + 7,5سم مقارنة مع الطول المتوقع قبل المعالجة. وليس هناك من طريقة موثوقة يمكنها توقع أي من الأطفال سيصبح أطول كالبالغين نتيجة للمعالجة بـGH وأي منهم سيكون ذو طول ناقص بعد البلوغ. وتبقى مثل هذه المعالجات للأطفال قصار القامة بدون قصور نخامة مثبت محاولات تجريبية .

تأخر النمو البنيوي constitutional growth delay هو أحد المتغيرات للنمو السوي التي يواجهها طبيب الأطفال بشكل شائع. تكون قياسات الطول والوزن عند الأطفال المصابين سوية عند الولادة, ويكون النمو سويا في الأشهر 4-12 الأولى من العمر. ثم يتراجع النمو إلة مايقارب النسبة الثالثة أو ما يعادلها بالنسبة للطول والوزن. وبعمر 2-3 سنة يعود النمو بمعدلاته السوية أي 5سم/سنة أو أكثر. دراسات إفراز GH والدراسات الأخرى تكون ضمن الحدود السوية. يكون العمر العظمي أقرب إلى عمر الطول منه للعمر الزمني .

يظهر الاستجواب المطول أعضاء آخرين في الأسرة غالبا (غالبا أحد أو كلا الوالدين) لديهم سوابق قصر قامة في مرحلة الطفولة, وتأخر في البلوغ ومن ثم قامة سوية في النهاية. إنذار هؤلاء الأطفال لاكتساب طول كهلي سوي جيد. الصبيان المصابون بدرجات غير معتادة من تأخر البلوغ يمكن أن يستفيدوا من برنامج قصير من معالجة بالتستسترون لتسريع البلوغ بعد عمر 14سنة. ويكون سبب هذا التأخر في النمو السوي عند هؤلاء هو استمرار حالة قصور الموجهات القندية النسبي الطفلية.

يمكن تمييز تأخر النمو البنيوي عن قصور القامة الوراثي بواسطة مستوى البلوغ الهيكلي, وهو ثابت بالنسبة للعمر الزمني في الحالة الأخيرة, يوجد قصر القامة الوراثي عادة عند أعضاء آخرين من الأسرة. وتكون نتائج دراسات الهرمونات المتعلقة بالنمو سوية على كل حال .

قصور الدرق البدئي عند حديثي الولادة و الاطفال الرضع Primary hypothyroidism

يشخص سريريا بسهولة عادة. وقد تكون الاستجابة لاختبارات حيث GH دون المعدلات السوية, وقد توجد ضخامة السرج. ويوضع التشخيص بوضوح بوجود انخفاض T4 وارتفاع TSH. يتراجع فرط تصنع النخامة أثناء المعالجة بهرمون الدرق, وبما أن هرمون الدرق شرط ضروري لتركيب GH سوي فلذلك يجب معايرته دائما قبل دراسات GH.

الحرمان العاطفي : هو سبب هام لتأخر النمو ويقلد قصور النخامة, تعرف الحالة بالقزامة النفسية الاجتماعية أو بقزامة الحرمان الوالدي, قصر القامة hyperphagic مفرط الشهية. الآليات التي يتداخل فيها الحرمان الحي والعاطفي بالنمو غير معروفة بشكل كامل. قصور النخامة الوظيفي يشخص بانخفاض مستويات IGF-I وبنقص استجابة GH إلى التنبيه الحاث. ربما يكون البلوغ سويا أو حتى باكرا في ظهوره. تظهر السوابق الدقيقة والملاحظات المتأنية علاقات مضطربة للطفل مع أمه أو أسرته ويعطي ذلك مفاتيح للتشخيص. التأكيد ربما يكون صعبا لأن الكهول المسؤولين غالبا ما يتكتمون على أوضاع الأسرة الحقيقية ويخفونها على المختصين, كما أن الأطفال نادرا ما يصرحون عن مشاكلهم. كثيرا ما يكون الأطفال المحرمون عاطفيا مصابون بشهية منحرفة أو نهمة, وبسلس البول, وسلس الغائط, وبالأرق وبتشنجات البكاء وبالغضب المفاجئ, مجموعات الأطفال المصابين بفرط الشهية مع مشعر سوي لكتلة الجسم يميلون لأن يبدوا زيادة في النمو عندما يوضعون في وسط أقل كربا .

متلازمة سيلفر- روسل : تتظاهر بقصر القامة وببروز الجبهة وبوجه صغير مثلثي وبنسيج ضئيل تحت الجلد واصبع خامس قصير ومنحرف وفي العديد من الحالات بعدم التناظر (ضخامة نصفية Hemihypertrophy). تكون أوزان الأطفال المصابين عند الولادة ناقصة بالنسبة لعمر الحمل. تبدي الدراسات بعض درجات قصور إفراز GH عند أطفال قصار القامة جدا مع تأخر نمو داخل الرحم, سواء كان لديهم متلازمة سلفر- روسل أم لا. تؤدي المعالجة قصيرة الأمد بــGH غالبا إلى زيادة معدلات النمو, ولكن فائدته على المدى الطويل غير معروفة .

علاج قصور و فشل الغدة النخامية عند الاطفال والرضع 

نشرت مؤسسة الغدد الصم عند الأطفال Hawson Wilkins وكلية طب الأطفال قواعد المعالجة بهرمون النمو المأشوب عند الأطفال المصابين بقصور GH النموذجي, يجب أن تبدأ المعالجة بأسرع ما يمكن لتضييق الفجوة في طول الطفل بالنسبة لأقرانه في الصف في الطفولة وللوصول إلى التأثير الأعظمي على طول ما بعد البلوغ. الجرعة الموصوفة من i 0,3-1,18 hGH ملغ/كغ/أسبوع, تعطى تحت الجلد في ست أو سبع جرعات مقسمة. وإذا انحسر تأثير المعالجة, يجب تقييم المطاوعة قبل زيادة الجرعة, المعالجة, يجب تقييم المطاوعة قبل زيادة الجرعة, المعالجة بـ GH ومشابه الهرمون المطلق للهرمون الملوتن (معا) استخدمت بهدف إعاقة البلوغ من أجل تأخير التحام المشاش وإطالة النمو. يمكن لهذه الطريقة أن تزيد الفارق في البلوغ الجسدي بين الطفل ناقص GH وأقرنه. يجب أن تستمر حتى بلوغ الطول النهائي تقريبا. معيار إيقاف المعالجة يتضمن تناقص معدل النمو لأقل من إنش كل سنة وبلوغ العمر العظمي أكثر من 14سنة عند الإناث وأكبر من 16سنة عند الذكور. بعض المرضى المعالجين بـGH حصل معهم ابيضاض فيما بعد. وقد يكون خطر الإصابة بالابيضاض عند المرضى المعالجين ضعف المعدل عند عامة الناس. وهناك تضارب فيما إذا المعالجة بــGH أدت إلى زيادة الخطر أو أن زيادة حدوث الابيضاض ناجمة عن عواقب المعالجة الشعاعية للأورام القحفية البلعومية والأورام الدماغية. تتضمن التأثيرات الجانبية الواردة الورم الدماغي الكاذب, انزلاق مشاش رأس الفخد, والتثدي وتفاقم الجنف. تحصل زيادة في ماء الجسم الكلي خلال الأسبوع أو الأسبوعين الأوليين من المعالجة. تكون مستويات الأنسولين في حالة الصيام وما بعد الطعام منخفضة بشكل واضح, وتصبح سوية أثناء إعطاء GH. حصول الداء السكري نادر. مرضى قصور GH الأقدم المعالجين بمستخلصات نخامة الجثث هم في خطر حصول داء كروتزفلدت- جاكوب لمدة 10-15سنة على الأقل بعد المعالجة. GH المأشوب أبعد هذا الخطر. تحصل الاستجابة القصوى لــGH في السنة الأولى من المعالجة. وتتناقص الاستجابة في السنوات التالية. يحصل عند بعض المرضى المعالجين بــGH قصور درق قابل للتراجع, الفحوصات الدورية لوظيفة الدرق ضرورية عند كل المرضى المعالجين بــGH.

GHRH تقريبا مساو في الفعالية لــGH في معالجة الأطفال المصابين بقصور نخامة لأسباب وطائية مع قصور في GHRH ولكن تلزم جرعات يومية تحت الجلد. عند توفر الشكل المدخر depot من هذا العلاج فإنه يمثل الشكل العملي لعلاج هذه المجموعة من الأطفال, يمكن لــIGF-I المأشوب أن يثبت فعاليته في معالجة الأطفال المصابين بمتلازمة Larson وربما أولئك المصابين بخبن الجين GHI مع عيارات عالية من الأجسام الضدية. جرعات GH المستخدمة في معالجة الأطفال المصابين بقصور GH النموذجي تحت عادة نمو العديد من الأطفال غير ناقصي GH أيضا. وتتقدم الآن الأبحاث الحثيثة لتحديد كل أنواع الأطفال قصار القامة الذين يمكن أن يستفيدوا من المعالجة بــGH.

طفل مصاب بمتلازمة نونان

أثبت هرمون النمو حاليا فعاليته في معالجة الأطفال المصابين بفشل النمو بسبب متلازمة Tuner والقصور الكلوي في مراحله الأخيرة قبل زرع الكلية. الأطفال المصابون بتأخر النمو داخل الرحم وبمتلازمة Noonan وعسر التصنع الهيكلي وآخرون كلهم أبدوا زيادة في سرعة النمو عندما عولجوا بـGH . هناك استطبابات تمهيدية على أن المعالجة بـGH أضافت 2إنش بالمتوسط على طول الكهل عندما استعمل عند الأطفال المصابين بمتلازمة Russell-Silver. وعند الأطفال المصابين بكل أسباب قصر القامة الأخرى, لا يعرف فيما إذا كانت المعالجة بـGH زادت طولهم النهائي, ومعالجة مثل هؤلاء المرضى يجب أن تتحدد بالتجارب السريرية المأمولة لتأكيد صحة مثل هذه المعالجة غالية الثمن طويلة الأمد. ويجب أن يشمل التعويض القصورات الهرمونية الأخرى أيضا.

يعطى هرمون الدرق وبجرعات كاملة للأشخاص معوزي TSH. وعند المرضى ناقصي ACTH, يجب أن لا تزيد جرعات الهيدرو كورتيزون العظمى على 10ملغ/م/24 ساعة. وتعطى الزيادات خلال المرض أو في حال توقع العمل الجراحي). يمكن تأجيل المعالجة حتى اتمام النمو غالبا إذا كان القصور جزئيا. عند المرضى المصابين بقصور الموجهات القندية, تعطى السيتروئيدات القندية عند بلوغ العمر العظمى العمر الذي يبدأ فيه البلوغ عادة. عند الأطفال المصابين بصغر القضيب, يمكن لبرنامج واحد أو اثنين مؤلف من 3شهور من الحقن العضلية الشهرية من 25 ملغ تستستيرون إنانتات enanthate أن تصل بالقضيب إلى الحجم السوي بدون التأثير (المخل بالتناسب) على النضج العظمي.مصدر المعلومات : كتاب نلسون طب الاطفال الطبعة 16 - آخر تحديث 22-04-2017