أسباب نفخة القلب عند الأطفال و الرضع

سبب النفخات القلبية لدى الطفل و الرضيع

Heart Murmurs

نفخة في أصوات قلب الطفل

نجد لدى معظم الأطفال الطبيعيين (50%-90% ) نفخة قلبية مسموعة في نقطة ما قبل المدرسة . التحدي الذي يواجه الطبيب الممارس هو تحديد أي هذه النفخات يحتاج لتقييم إضافي . إن التشخيص السريري للنفخة الطبيعية أو السليمة يجب أن يوضع فقط بوجود قصة طبيعية وفحص فيزيائي طبيعي . مع مواصفات تتوافق مع النفخة القلبية الفيزيولوجية السليمة , و بالرغم من التوافر المتزايد لإيكو القلب , فإن القصة والفحص الفيزيائي يبقيان الطريقتين المقبولتين في تشخيص النفخات القلبية الطبيعية , في حال كان تشخيص النفخة غير واضح , فبشكل عام يكون أكثر توفيراً من ناحية التكلفة توجيه المريض لطبيب أمراض القلب عند الأطفال مقارنة مع إجراء إيكو القلب .

كيف يمكن توقع سبب النفخة القلبية ؟

قد تكون القصة الوالدية التي تتضمن السكري الحملي , الخمج , أو تعاطي الأدوية عوامل الخطورة للداء القلبي الولادي . يمكن لقصة تناول الطعام لدى الرضع الصغار أن تبين أعراض أو علامات تقترح قصور القلب الاحتقاني . استفسر عن كمية ونوعية الطعام . إن الوارد المحدود , مدة تناول الطعام المديدة , وتسرع التنفس التي توافق تناول الطعام تعتبر من الأمور المقلقة . اسأل عن تطور الزرقة عند تناول الطعام . يمكن تقييم الجهد في الأطفال الأكبر عمراً عن طريق الاستفسار حول مستوى النشاط , التحمل لفترات اللعب المديدة , والمشي أو صعود السلالم . من المفيد الاستفسار كيف يجيد الأطفال الأكبر عمراً للمتابعة مع أقرانهم أو أخواتهم فيما يخص تحمل التمرين . إن قصة الحمى , الوسن , والأعمال السنية مؤخراً تقترح إمكانية تطور التهاب الشغاف . إن قصة التنفس الفموي المزمن , الشخير , أو انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم قد يتقرح فرط التوتر الرئوي . إن القصة العائلية للموت المفاجىء ,الحمى الرئوية , تناذر الموت المفاجىء عند الرضيع , والعيوب القلبية البنوية في أقارب الدرجة الأولى قد تكون مهمة.

إن القصة العائلية لوجود اعتلال عضلة قلبية ضخامي كافية لطلب إيكو للقلب بسبب نمط الوراثة الجسمية القاهرة لهذا الاضطراب . عند تقييم الطفل الذي لديه نفخة , يجب قياس الضغط على كلا الذراعين والساق . يكون الصغط الدموي على الطرفين السفليين عادة أعلى بـ 10 ملمز من ضغط الطرفين العلويين . إن تناقص النبض الفخذي أو التأخر بين النبضين العضدي والفخذي يقترح تضيق برزخ الأبهر . إن مجرد الوجود البسيط للنبض الفخذي لا ينفي التضيق . يستخدم تقدير حجم الكبد في الأطفال والرضع كمؤشر على الاحتقان الجهازي . تحدث الضخامة الطحالية في التهاب الشغاف ولكنها عادة لا تلاحظ في قصور القلب الاحتقاني .

العناصر الأخرى في القصة والتي يمكن أن تقترح النفخة المرضية تشمل صعوبات الإطعام , التعرق أثناء الإطعام . فشل النمو , وتأخر النمو . إن القصة العائلية للتضيق تحت الأبهر الضخامي الغامض و الموت المفاجىء في المراهقين تقترح التشخيص . بالفحص الفيزيائي , فإن النظم الغير طبيعي , الارتعاش فوق القص , وضوح صدمة القمة وتبقرط الاصابع تعتبر من الأمور المقلقة , كما النبض الواسع أو القافز وكذلك غياب أو ضعف النبض الفخذي . إن علامات المرض الجهازي يجب أن تجعلنا نأخذ بعين الاعتبار سريعاً الحالات المكتسبة , مثل مرض القلب الرثوي والتهاب الشغاف .

 عندما يكون تشخيص النفخة غير واضح , يوصي بالإحالة لاختصاصي الأمراض القلبية لدى الأطفال . إن الحصول على تخطيط القلب الكهربائي , صورة صدر شعاعية , أو إيكو للقلب أقل فائدة من ناحية التكلفة مقارنة مع الإحالة .

أسباب نفخة القلب عند الأطفال و الرضع:

1- امراض غير قلبية :

الاضطرابات الجهازية التي يمكن أن تسبب نفخة الجريان الانقباضية تشمل فقر الدم , فرط نشاط الدرق, الشذوذات الوريدية الشريانية . بالإضافة للضخامة الدرقية فإن كلاً من تسرع القلب , فرط حركية البرك , النبض القافز قليلاً , وفرط التوتر البسيط تقترح فرط نشاط الدرق . يمكن للشذوذات الشريانية الوريدية أن تسبب موجودات مشابهة . إن اللغط bruits المستمر الموضع فوق الرأس , العنق , أو الكبد يقترح التشخيص .إن الشذوذات الشريانية الوريدية الرئوية بشكل عام لا تترافق مع اللغط أو النفخات . يتم اقتراح فقر الدم بوجود الشحوب , تسرع القلب وعدم تحمل الجهد أو الضعف .

2- أمراض و تشوهات القلب الخلقية مثل الفتحة بين البطينين :

 أكثر آفات القلب الخلقية شيوعاً هي العيوب الحاجزية البطينية VSD . تعتمد الأعراض على حجم العيب والمقاومة الرئوية . معظم العيوب الحاجزية البطينية صغيرة ولا عرضية وتنغلق تلقائياً في السنة الأولى للحياة . توصف النفخة نموذجياً كنفخة انقباضية عالية خشنة أو قذفية على حافة القص اليسرى , وغالباً تطغى على صوت القلب الأول . قد يكون للعيوب الصغيرة نفخات ناعمة والتي تصبح أنعم مع مرور الوقت ومع انغلاق الآفة . في العيوب الكبيرة , يزداد الشنت من الأيسر للأيمن خلال الأسابيع القليلة الأولى للحياة حالما تهبط المقاومة الوعائية الرئوية . تتطور الأعراض السريرية لقصور القلب الاحتقاني بالتدريج خلال هذه الفترة . يوصى بالإحالة لوضع التشخيص المحدد .

6- أمراض و تشوهات القلب الخلقية مثل الفتحة بين الاذينيتن :

تكون العيوب الحاجزية الأذينية ASD عادة لا عرضية في الرضع وتميل لأن يتم التعرف عليها أثناء الفحوصات الفيزيائية الروتينية لدى الأطفال في سن الدارجين وما قبل المدرسة . تتصف هذه الآفات بنبضان مفرط الحركية للبطين الأيمن , ويكون الصوت الثاني للقلب بشكل وصفي ثابت ومنقسم بشكل واسع , ونسمع نفخة الجريان الرئوي .

قد توجد رعدة rumble وسط الانبساط في حال كان العيب كبيراً . قد يقنع الكشف الباكر للفتحة بين الأذينتين بواسطة نخفة التضيق المحيطي للشريان الرئوي  (انظر الرقم 20) . في حال توقع الفتحة بين الأذينتين , فمن الواجب إجراء تقييم قلبي وذلك لتحديد نمط العيب والحاجة للإصلاح والاستشارة .

7- أمراض و تشوهات القلب الخلقية مثل تضيق برزخ الأبهر :

قد يشخص تضيق برزخ الأبهر في مرحلة الرضاعة بتطور قصور القلب الاحتقاني ونقص تروية الطرفين السفليين . الأطفال الذين لم يتم تشخيص المشكلة لديهم في مرحلة الرضاعة قد يبقون لا عرضيين . حتى لو كان التضيق شديداً . الموجودات الفيزيائية الكلاسيكية هي تأخر أو تناقص النبضات الشريانية في الطرفين السفليين مقارنة مع الطرفيين العلويين . يكون الضغط الدموي المقاس في الطرفين العلويين أعلى مما هو في الطرفين السفليين في حالة تضيق برزخ الأبهر . قد يكون من الصعب حتى قياس الضغط الدموي في الطرفيين السفليين . قد نجد نفخة قلبية قصيرة في المسافة الوربية الثالثة أو الرابعة اليسرى مع الانتشار إلى المنطقة تحت الكتفية اليمنى . إن التكة القذفية الانقباضية أو الارتعاش فوق القصي يتوافقان مع الصمام الأبهري الثنائي الشرف والتي تحدث في 40-50% من المرضى المصابين بتضيق برزخ الأبهر .

8- أمراض و تشوهات القلب الخلقية مثل بقاء القناة الشريانية :

قد تكون القناة الشريانية المستمرة الصغيرة PDA لا عرضية . تميل القناة الباقية الضخمة لأن تكون عرضية , مسببة قصور قلب احتقاني وفشل نمو . تعتبر هذه الآفة واحدة من الشذوذات القلبية التي تترافق بشكل متواتر مع إصابة الأم قبل الولادة بالحصبة الألمانية . إن الموجودات الكلاسيكية للـ  PDA  الكبيرة هي الضغط النبضي  المحيطي الواسع , النبضان القمي الواضح , الارتعاش الإنقباضي , ونفخة خشنة مستمرة تشبه صوت الآلة على الحافة العلوية اليسرى للقص . تستطب الإحالة لقسم القلبية لوضع العلاج المحدد والمعالجة .

9 - الحمى الرثوية او الروماتيزمية :

إن الحمى الرثوية هي اضطراب التهابي متواسط مناعياً يلي الخمج بالعقديات مج A . تستخدم معايير جونز المعدلة لوضع التشخيص . يشيع التهاب القلب الشامل و الذي يتجلى عادة كالتهاب صمامات القلب . يراجع المريض مع نفخات تعود للقلس الأبهري أو التاجي . إن قصة الحمى بوجود نفخات جديدة أو تغير النفخات التي كانت موجودة مسبقاً يحب أن تثير الشك بالحمى الرئوية والتهاب الشغاف .

10- التهاب الشغاف الانتاني :

يشيع التهاب الشغاف الانتاني في الأطفال الذين يعانون من الداء القلبي الولادي ولكن يمكن أن يحدث في الأطفال الذين لديهم قلوب سليمة . تحدث هذه الحالات إما بشكل حاد أو بشكل مخاتل , مترافقة مع حمى متقطعة , أو أعراض مبهمة من التعب , الألم العضلي , والصداع . يشيع تواجد النفخات القلبية الجديدة أو تبدل النفخات القلبية الجديدة أو تبدل النفخات الموجودة مسبقاً , وتشيع الضخامة الطحالية والنمشات . يساعد إيكو القلب في تحديد وجود التنبتات , على الرغم من أن النتائج قد تكون طبيعية في بدء المرض . من الضروري إجراء الزروعات الدموية لتحديد العامل الممرض . يوصى بأخذ 3-5 زروعات من أماكن منفصلة . يجب إعلام المخابر بأن التهاب الشغاف متوقع وذلك لأجل إغناء الأوساط وإطالة مدة الحضن .

11-تضيق الصمام الرئوي :

 إن القذف الصاخب الطبيعي في الجذع الرئوي ينتج بشكل متواتر نفخة مسموعة والتي ليس لها قيمة هيموديناميكية . تكون هذه النفخات عادة من الدرجة 1-3 , تسمع النفخات الإنقباضية القصيرة أفضل فوق الحافة اليسرى العلوية للقص . قد تنتقل أو لا للعنق والقمة . تغيب التكات والارتعاشات التي ترافق تضيق الصمام الرئوي . يمكن تقوية إو إظهار النفخة بشكل أفضل بالزفير التام وفي وضعية الاستلقاء , وتناقص بالوضعية العمودية وحبس النفس . يمكن أن يحدث في أي عمر ولكن أشيع في الأطفال الأكبر عمراً والمراهقين . التشخيص التفريقي الرئيسي هو العيب الحاجزي الأذيني ASD .

12- نفخة ستيل :

إن نفخة ستيل هي نفخة طبيعية شائعة تسمع لدى الأطفال . يشيع سماعها في عمر ما قبل المدرسة . تكون النفخة عادة من الدرجة 1-3 وهي نفخة انقباضية تسمع بشكل أفضل على حافة القص اليسرى . هذه النفخة مهتزة الصفات , اهتزاز وصفي أو نوعية موسيقية تقارن باهتزاز الشوكة الرنانة أو صوت خيط التشيلو . نادراً , يمكن أن تكون بشكل مفاجىء عالية الصوت مع انتشار على كامل المنطقة أمام القلب . وتكون أعلى ما يمكن عندما يكون المريض في وضعية الاستلقاء وتميل للتناقص في الوضعية العمودية أو وضعية الجلوس . تتحرض هذه النفخة أيضاً بالحمى , القلق , الهيجان , أو الجهد .

13- الهمهمة الوريدية :

الهمهمة الوريدية venous hums هي نفخة أخرى سليمة شائعة في مرحلة الطفولة . تكون هذه النفخات متوسطة التكرار مستمرة وأفضل ما تسمع على الحافة  العلوية اليمنى للقص , على الرغم من ذلك يمكن أن تسمع على الحافة اليسرى وتنتشر للعنق . تسمع النفخة بشكل نموذجي عندما يكون المريض جالساً ,وتناقض  بشكل هام أو أنها تختفي عندما يدير المريض رأسه بعيداً لليسار (أو لليمين في حال كانت النفخة متوضعة في الأيسر ) وعندما يكون مستلقياً . يظن بأن سببها اللغط الذي ينشأ حالما يدخل الوريدين الوداجي الباطن وتحت الترقوة الوريد الأجوف العلوي . إن التشخيص التفريقي الرئيسي هو الـ PDA , والتشوه الشرياني الوريدي .

14- النفخة الانقباضية الفوق الترقوية :

إن النفخة الانقباضية الفوق الترقوية أو العضدية الرأسية تسمع فوق الترقوتين مع انتشار خفيف للعنق . يتم تمييزها عن نفخة نضيق صمام الأبهر أو الرئوي بأنها تختفى حالما يرفع المريض رأسه ويرجع كتفيه للوراء , وبغياب التكة المرافقة والانتشار الهام للعنق .

15- عند المراهقين الرياضيين :

قد يبدي المراهقون الرياضيون نفخة انقباضية فوق مسار الجريان الأبهًري (الحافة العلوية اليمنى للقص ) والعائدة لمعدل النظم القلبي البطىء وتزايد حجم الضربة .

يمكن أن نجد أيضا S3 وأحياناً S4 المرتفعين بسبب الامتلاء المتزايد . إن أهم النفخات التي يجب استبعادها تشخيصياً في هذا الموقف السريري هي نفخة تضيق الأبهر والـ IHSS . إن غياب القصة العائلية الإيجابية , الدفعة القلبية السريعة , وتناقص شدة النفخة بمناورة فالسلفا كل هذا يدعم الطبيعة السليمة للنفخة . في حال الـ IHSS , مناورة فالسلفا تزيد من شدة النفخة لأن نقص الامتلاء القلبي يسيء للانسداد الذي يقف في طريق التدفق من البطين الأيسر . يوصى بالإحالة لاختصاصي القلبية في حال كان التشخيص غير وضح .

16- عند المراهقات الحوامل :

تسمع النفخة الثديية عادة لدى النساء الشابات الحوامل أو المرضعات بسبب زيادة تدفق الدم في نسيج الثدي المتطور . يمكن أيضاً أن تسمع لدى المراهقين . هذه النفخة انقباضية وتبدأ بشكل مميز بعد SI ولكن قد تستمر للإنبساط . تكون عالية اللحن وتسمع بشكل أفضل على الجدار الأمامي للصدر فوق الثدي . تتبدل هذه النفخة بشكل وصفي من يوم لآخر .

17- النفخة القلبية التنفسية :

تندر النفخة القلبية التنفسية , وهي عادة نفخة بريئة , في آخر الإنقباض تسمع أحياناً في الأطفال الأكبر عمراً .تسمع في القمه أثناء الشهيق .

18- اللغط القحفي السليم لدى الأطفال :

يشيع اللغط القحفي السليم لدى الأطفال .يكون اللغط القحفي السليم لدى الأطفال منخفض الشدة , ثنائي الجانب , ومستمر أو انقابضي ,ولا يحتاج لتقييم إضافي في غياب الأعراض الأخرى المزعجة .

19- تشوهات القلب الولادية :

يتظاهر المرض القلبي الولادي في الأيام أو الأسابيع القليلة الأولى للحياة , اعتماداً على الآفة . إن تطور النفخة ذات الشأن في فترة الوليد والمترافقة مع الزرقة أو قصور القلب الاحتقاني , أو كليهما تستدعي التقييم العاجل . قد يتظاهر قصور القلب الاحتقاني كضعف رضاعة , عدم الاستمتاع بالطعام , التعب الشديد , التعرق ,وتسرع التنفس تحدث الزرقة فقط لدى ثلث الرضع الذين لديهم داء قلبي ولادي هام . في عيوب القلب الولادية المرزقة , يحدث تردي مفاجىء في الأيام القليلة الأولى للحياة والذي يترافق مع إغلاق القناة الشريانية .  يملك العديد من التناذرات (دوان , تورنر ,ويليامز ) شذوذات قلبية وصفية .

20- التضيق المحيطي للشريان الرئوي  PPS  :

بالرغم من الأهمية التي تسببها النفخات القلبية في فترة الوليد إلا أنها غالباً طبيعية , أشيع النفخات لدى الوليد هي الناجمة عن التضيق المحيطي للشريان الرئوي  PPS . هذه النفخة دفعية ويسببها الجريان من خلال التزوي الحاد لفروع الشريان الرئوي الرئيسي . تسمع النفخة بشكل أفضل على الحافتين العلويتين اليسرى واليمنى للقص مع انتشار جيد لكلا الإبطين والظهر . تظهر النفخة عادة في الأشهر القليلة الأولى للحياة . إن استمرارها إلى ما بعد الشهر 12 للحياة غير طبيعي ويجب أن يتم تقييمها من قبل أخصائي بأمراض القلب . يكون حدوث واستمرار النفخة أكثر لدى الرضع الخدج .

21 - نفخة الجريان الرئوي :

يمكن أن تحدث لدى الولدان نفخة الجريان الرئوي . تكون هذه النفخات السليمة ذات شدة 2 أو أقل , انقباضية دفعية مع توضع على الحافة اليسرى للقص ووجود أصوات قلب طبيعية ...الدكتور رضوان غزال - مصدر المعلومات :pediatric making decision 2011 - آخر تحديث 25/10/2017