نزيف تحت العنكبوتية عند الاطفال الرضع

معلومات الإستشارة
رقم الإستشارة : 9517
المرسل : عبدالله
البلد : سوريا
التاريخ : 5-11-2022
مرات القراءة : 65
معلومات الطفل
اسم الطفل : جميلة
تاريخ ولادته : 2/11/2022
عمره : 3يوم
جنسه : أنثى
محيط رأسه : 15
الوزن الحالي : 2
وزن الطفل عند الولادة : 2
طوله : 20
تغذيته : حليب صناعي
معلومات إضافية
تغذية إضافية :
سوابق هامة :
سوابق عائلية :

نص الإستشارة

ولدت الطفلة منذ ثلاث أيام بولادة قيصيرية وهي توأم لطفل ثاني بعد الولادة حدث لدى الطفلة حركات اختلاجية ادخلت على اثرها لقسم الحواضن تبين وجود نقص كالسيوم وصوديوم وبوتاسيوم مع نزف تحت عنكبوتي حاليا الطفلة مثبطة بالاضافة لوجود وذمات واستمرار نقص الشوارد علما أن الطفلة متابعة بالحاضنة الاستشارة مامدى تأثير ماذكرت سابقا على مستقبل الطفلة وهل يمكن أن يسبب حالة دائمة أم انه قابل للعلاج

رد الطبيب



 نزيف تحت العنكبوتية عند الاطفال الرضع حديثي الولادة


السلام عليكم 

مقاييس الطفلة غير دقيقة و ارجو التأكد منها

و سبب تثبط الطفلة هو ادوية الاختلاج كون لها مفعول مهدئ

و مدى تأثير حدوث حركات اختلاجية ونقص كالسيوم وصوديوم وبوتاسيوم مع نزف تحت عنكبوتي عند الطفل حديث الولادة يعتمد على عدة امور منها :


  1. سبب الاختلاجات و النزيف و خلل الشوارد

  2. شدة الاختلاجات و النزيف و خلل الشوارد

  3. سرعة التدخل والعلاج


و أكثر الاطفال يشفون بدون مشاكل أو مع مشاكل بسيطة

What is Vitamin K Deficiency Bleeding? | CDC

و بشكل عام :

النزف داخل الجمجمة وداخل البطينات عند المواليد:


Intracranial- Inraventricular Hemorrhage


الأسباب:


قد ينتج النزف داخل الدماغ عن الرض أو الاختناق، ونادراً ما ينجم عن اضطراب نزفي بدئي أو تشوه وعائي ولادي

تزداد احتمالية النزوف الرضية فوق الجافية وتحت الجافية وتحت العنكبوتية عندما يكون :


  1. رأس الجنين كبيراً بالنسبة لحجم مخرج حوض الأم

  2. أو عندما يكون المخاض مديداً لأسباب أخرى

  3.  أو عندما يكون المجيء مقعدياً  أو تكون الولادة سريعة

  4. أو كنتيجة للمساعدة الميكانيكية للولادة مثل تطبيق الملقط


النزوف الكبيرة تحت الجافية التي غالباً ما تترافق مع تمزق بالخيمة المخيخية، أو بشكل أقل تواتراً بمنجل المخ تكون نادرة لكنها أكثر مصادفة عند الوليد بتمام الحمل بالمقارنة مع الخديج.

الاضطرابات التخثرية البدئية والتشوهات الوعائية نادرة وهي تسبب عادة نزف تحت العنكبوتية أو داخل الدماغ.

قد يترافق النزف داخل القحف مع اعتلال التخثر داخل الأوعية المنتشر ونقص الصفيحات المناعي الأسوي وعوز الفيتامين K لدى الوليد (خاصة لدى الولدان الذين يولدون من أمهات يتناولن الفينوباربيتال أو الفينتوئين).

غالباً ما يشمل النزف داخل القحف البطينات (النزف داخل البطينات IVH] لدى الخدج المولودين عفوياً ودون رض واضح.

كيف يحدث النزف داخل البطينات IVH  عند حديثي الولادة ؟


يحدث الـ IVH عند الخديج في المنبت الانتاشي الهلامي تحت البطانة العصبية gelatinous subependymal germinal matrix، وهذه المنطقة حول البطينات هي موقع العصبونات المضغية والخلايا الدبقية الجنينية التي تهاجر إلى قشر الدماغ.

قد تتعرض الأوعية غير الناضجة في هذه المنطقة الموعاة بشده لقوى مختلفة تؤهب بالمشاركة مع ضعف الدعم النسجي للأوعية لحدوث الـ IVH عند الأطفال الخدج. في تمام الحمل يصبح المنبت الانتاشي مُضَعَفاً بينما يتقوى الدعم النسيجي للأوعية.

تشتمل العوامل أو الأحداث المؤهبة للـ IVH:


  • الخداج

  • صعوبة التنفس (RDS)،

  • الأذية بنقص الأكسجة ـ الإقفار

  • هبوط الضغط

  • إعادة إرواء Reperfusion الأوعية المخربة

  • زيادة أو نقصان الجريان الدموي الدماغي

  • تناقص سلامة الأوعية

  • ارتفاع الضغط الوريدي

  • الريح الصدرية

  • فرط الحجم

  • ارتفاع الضغط الشرياني.


تؤدي هذه العوامل لتمزق الأوعية الدموية للمنبت الانتاشي.

قد تؤدي عوامل مؤذية مشابهة (نقص أكسجة ـ إقفار، هبوط توتر) أو الانسداد الوريدي الناجم عن الـ IVH لإحداث نزف، تنخر (كثافة صوتية) ناجمة عن الاحتشاء النزفي.

قد ينجم التلين الأبيض حول البطينات (PVL) [وهي موجودة كيسية مرافقة شائعة] عن أذية الإقفار أو إعادة التروية لدى الوليد أو في فترة ما قبل الولادة، والـ PVL مع أو بدون IVH شديد هو نتيجة لتنخر المادة البيضاء حول البطينات وتخرب الألياف القشرية الشوكية في المحفظة الداخلية.

أعراض نزيف الدماغ و تحت العنكبويتة للمواليد :


يزداد معدل حدوث الـ IVH مع تناقص وزن الولادة:

إذ أنه يحدث لدى 60-70% من الولدان الذين يزنون 500 إلى 750غ ولدى 10-20% من الولدان الذين يزنون 1000-1500غ.

نادراً ما يتواجد الـ IVH عند الولادة، ولكن 80-90% من الحالات تحدث بين الولادة واليوم الثالث من الحياة، وتحدث 50% من الحالات في اليوم الأول.

تترقى 20-40% من الحالات بعد الأسبوع الأول من العمر.

قد يحدث نزف متأخر لدى 10-15% من المرضى بعد الأسبوع الأول من العمر.

البداية الجديدة للـ IVH نادرة بعد الشهر الأول من الحياة بغض النظر عن وزن الولادة.

الأعراض الأكثر شيوعاً هي:


  1. ضعف أو غياب منعكس مورو

  2. ضعف المقوية العضلية

  3. نعاس الطفل

  4. انقطاع النفس .


غالباً ما يحدث لدى الخدج المصابين بالـ IVH تردٍ واضح في اليومين الثاني أو الثالث من الحياة.

وقد تكون المؤشرات الأولى هي :


  1. نوب انقطاع النفس

  2. الشحوب

  3. الزرقة

  4. ضعف المص

  5. علامات عينية شاذة

  6. بكاء حاد عالي الطبقة

  7. تحزمات عضلية

  8. اختلاجات

  9. ضعف المقوية العضلية

  10. الشلل

  11. حماض استقلابي

  12. صدمة

  13. انخفاض الهيماتوكريت أو فشله بالارتفاع بعد نقل الدم.

  14. قد يكون اليافوخ متوتراً ومتبارزاً


 

يترقى التثبيط العصبي الشديد إلى سبات بعد النزوف الأشد داخل البطينات، مع نزف مرافق في القشر المخي وتوسع بطني، وفي النموذج الواثب Saltatory  تكون هناك فترات عرضية تتخللها فترات لا عرضية، وفي بعض الحالات (الدرجتان II,I) قد لا تكون هناك أية مظاهر سريرية.

الـ PVL لا عرضي عادة حتى تصبح العقابيل العصبية لتنخر المادة البيضاء واضحة في أواخر سن الرضاعة على شكل شلل مزودج تشنجي. وكنتيجة للأذية الإقفارية غير النزفية المتناظرة غالباً ما يترافق الـ PVL  مع IVH.

قد يتواجد الـ PVL عند الولادة إلا أنه يحدث عادة فيما بعد على شكل طور كثافة صوتية باكر (في الأيام 3-10 من الحياة) يتبعه طور الكثافة الصوتية الناقصة (الكيسي) النموذجي (في الأيام 14-20 من الحياة).

تشخيص نزيف الدماغ للمواليد:

يشخص النزف داخل القحف اعتماداً على القصة والمظاهر السريرية والتصوير بالإيكو عبر اليافوخ أو الـ CT ومعرفة المخاطر النوعية لوزن الولادة على نمط النزف.

قد يتأخر تشخيص النزف تحت الجافية لدى وليد تمام الحمل الكبير بالنسبة لسن الحمل (LGA) مع عدم تناسب حوضي جنيني لمدة شهر إلى أن يتمدد حجم السائل تحت الجافية ويسبب كبر رأس وتبارز الجبهة وتوتر اليافوخ واختلاجات وفقر دم.

وبالمقابل قد يتواجد نزف تحت العنكبوتية حميد لدى الوليد حسن الحالة العامة الذي يعاني من اختلاجات قصيرة الأمد.

ورغم أن الولدان قبل الأوان المصابين بنزف داخل البطينات يظهرون صدمة سريعة أو تبقع (ترقط) أو فقر دم أو سبات أو توتر اليافوخ إلا أن العديد من علامات الـ IVH تكون غير نوعية، أو غائبة.

ولذلك ينصح بتقييم الخدج بوساطة التصوير بالأمواج فوق الصوتية للدماغ بالزمن الحقيقي عبر اليافوخ الأمامي لكشف الـ IVH.

يقع الولدان الذين يزنون أقل من 1500غ تحت خطورة مرتفعة للـ IVH وينبغي أن يتم فحصهم خلال الأيام 3-5 الأولى من الحياة مع إعادة الفحص في الأسبوع التالي.

يكشف ما فوق الصوت أيضاً الآفات الكيسية وما قبل الكيسية المتناظرة للـ PVL والآفات الصدوية داخل البرانشيم غير المتناظرة والناجمة عن الاحتشاء النزفي القشري، وأكثر من ذلك يمكن بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية تحديد التطور اللاحق للضمور القشري أو تثقب الدماغ وشدة
أو ترقي أو تراجع استسقاء الرأس التالي للنزف.

حددت ثلاث مستويات بشدات متزايدة للـ IVH من خلال ما فوق الصوت للولدان LBW:


  1. الدرجة I النزف محدد بمنطقة المنبت الانتاشي ـ تحت البطانة العصبية أو بأقل من 10%من البطينات (35% من الـ IVH)

  2. الدرجة II نزف داخل البطينات مع امتلاء 10-50% من البطينات (40% من الـ IVH)،

  3. الدرجة III هناك اشتمال لأكثر من 50% من البطينات مع توسعها .

  4. يتضمن تصنيف آخر درجة IV للـ IVH، والتي تشابه الدرجة III بالإضافة للنزف داخل البرانشيم، الكثافات الصوتية حول البطينات هي آفات داخل البرانشيم لا تشكل امتداداً مباشراً للـ IVH لكنها تمثل احتشاء غير متناظر.


يترافق الـ IVH الشديد بشكل مستقل مع الخداج ومع وخامة متلازمة الكرب التنفسي (RDS). يقع الأطفال الخدج غير المصابين بالـ RDS تحت خطورة الـ IVH، بينما يقع الولدان المصابون بـ RDS شديد تحت خطورة أكبر بالمقارنة مع أولئك المصابين بـ RDS خفيف أو غير مصابين به وذلك عند تماثل العمر الحملي.

يُستطب الـ CT أو الـ MRI  للولدان بتمام الحمل الذين يشتبه بالتشخيص عندهم، لأن الأمواج فوق الصوتية قد لا تظهر النزف أو الاحتشاء داخل البرانشيم.

يستطب البزل القطني عند وجود علامات ارتفاع التوتر القحفي أو عند تردي الحالة السريرية وذلك للتعرف على النزف تحت العنكبوتية العياني أو لنفي التهاب السحايا الجرثومي، تكون مستويات البروتين مرتفعة عادة في السائل الدماغي الشوكي مع وجود العديد من الكريات الحمر.

وليس نادراً أن نجد انخفاضاً في سكر السائل الدماغي الشوكي وزيادة طفيفة في اللمفاويات، ولأن كمية قليلة من النزف غالباً ما تدخل إلى السائل الدماغي الشوكي خلال سير الولادات الطبيعية وحتى القيصرية، فإن أعداداً قليلة من الكريات الحمر أو الاصطباغ الأصفر الخفيف في السائل تحت العنكبوتية لا يشير بالضرورة لنزف هام داخل القحف. وبشكل معاكس قد يكون السائل تحت العنكبوتية رائقاً تماماً بوجود نزف شديد تحت الجافية أو داخل القحف عندما لا يكون هناك اتصال مع المسافة تحت العنكبوتية.

مستقبل الطفل:


يتدهور بسرعة وضع المرضى المصابين بنزف شديد يترافق مع تمزق الخيمة أو مشول المخ وقد يموتون منذ الولادة.

قد يحدث النزف داخل الرحم المترافق مع نقص الصفيحات الوالدي المجهول السبب،
أو بشكل أكثر شيوعاً مع نقص الصفيحات الجنيني المناعي الأليلي على شكل نزف دماغي شديد أو كيسة تثقب الدماغ بعد انصراف النزف القشري الجنيني. 

لا يحدث استسقاء رأس بعد النزف لدى معظم الولدان المصابين بـ IVH مع تمدد بطيني حاد.

يتواجد استسقاء رأس لدى 10-15% من الولدان LBW المصابين بـ IVH، مع العلم أن استسقاء الرأس قد يكون موجوداً منذ البداية دون علامات سريرية كزيادة محيط الرأس أو انقطاع النفس أو بطء القلب أو الوسن أو توتر اليافوخ أو تباعد الدروز.

وعند الولدان الذين يحدث لديهم استسقاء رأس عرضي قد تتأخر العلامات السريرية 2-4أسابيع رغم توسع البطينات المترقي وانضغاط (ترقق) القشر الدماغي، يتوقف أو يتراجع استسقاء الرأس التالي للنزف لدى 65% من الولدان المصابين.

العوامل التي تترافق مع سوء الإنذار هي:


  1. استسقاء الرأس المترقي الذي يتطلب تحويلة بطينية - بريتوانية،

  2. السن الحملي الأقل من 30 أسبوع،

  3. التهوية الميكانيكية المديدة (< 28 يوم)،

  4. النزف داخل البرانشيم، الـPVL الواسع.


ولأن الـ PVL والنزف داخل البرانشيم يمثلان أذية بنقص الأكسجة ـ الإقفار ولذلك فهما يعتبران عاملا خطورة مستقلان بالنسبة للشلل المزدوج التشنجي والإعاقات الحركية الأخرى.

يترافق الـ IVH  مع كثافات صدوية داخل البرانشيم أكبر من اسم مع معدل وفيات مرتفع ونسبة عالية من الإعاقات الحركية والمعرفية.

قد تنجم الدرجتان II,I  من الـ IVH عن عوامل أخرى غير نقص الأكسجة والإقفار الشديدين، وفي مثل هذه الحالة يكون خطر التعرض لعقابيل عصبية طويلة الأمد ضئيلاً إذا كانت الحالة غير مترافقة مع PVL أو نزف داخل البرانشيم.

الوقاية من نزيف الدماغ للطفل المولود:

يمكن تخفيض معدل حدوث النزف داخل القحفي الرضي من خلال التدبير الحكيم لعدم التناسب الحوضي الجنيني والولادة الجراحية (ملقط الجنين، العملية القيصرية). ويمكن الوقاية من نزف الجنين أو الوليد الناجم عن فرفرية نقص الصفيحات الوالدية مجهولة السبب (ITP) أو نقص الصفيحات المناعي الأليلي من خلال معالجة الأم بالستيروئيدات أو الغلوبولينات المناعية الوريدية أو نقل الصفيحات للجنين.

وقد يمكن تخفيض نسبة حدوث الـ IVH من خلال إعطاء الستيروئيدات قبل الولادة وإعطاء الاندوميتاسين بجرعة منخفضة بعد الولادة. ويجب تجنب التموجات الواسعة لضغط الدم. ويجب إعطاء الفيتامين K قبل الولادة لجميع النساء اللواتي تلقين فينوباربيتال أو فينتوئين أثناء الحمل.

علاج نزيف الدماغ عند حديثي الولادة:


غالباً ما يترافق الـ IVH المرافق لاعتلال الدماغ بنقص الأكسجة ـ الإقفار مع خلل وظيفة الأعضاء الجهازية المتعددة.

تعالج الاختلاجات بمضادات الاختلاج، وتتطلب صدمة فقر الدم إجراء نقل دم بكريات حمر مكثفة أو بلازما طازجة مجمدة، ويعالج الحماض بالإعطاء الحكيم والبطيء لـ 1-2 ميلي مكافئ/كغ من بيكربونات الصوديوم.

ليس للبزل القطني المتكرر أي دور خلال النزف الحاد، ولكن قد ينقص البزل القطني المتكرر أعراض استسقاء الرأس بعد النزف.

قد يزيد البزل القطني المتكرر خطر التهاب السحايا المتعلق بالمشافي. وقد تتطلب الحالة تركيب جراحي عصبي لقثطرة تفميم بطيني خارجي في المراحل الباكرة من استسقاء الرأس العرضي الذي لم يكن بالإمكان السيطرة عليه.

وعندما يكون الوليد VLBW كبيراً كفاية يمكن وضع تحويلة بطينية بريتوانية دائمة.

يجب معالجة النزف تحت الجافية العرضي لدى ولدان تمام الحمل وبوزن كبير بواسطة إزالة السائل تحت الجافية من خلال إبرة شوكية توضع عبر الحافة الوحشية لليافوخ الأمامي. وإضافة لرض الولادة يجب أيضاً الشك بوجود اضطهاد للطفل عند جميع الولدان المصابين بانصبابات تحت الجافية.

المزيد حول نزيف الدماغ للمواليد هنا