هل الطفلة لديها خلع ولادة ام عدم اكتمال النمو ، وما العلاج ؟

ما هو الفرق بين خلع الورك الولادي و المتطور

السلام عليكم 

للأسف الصورة مائلة و لا يمكن الحكم على مفصل الورك من خلالها

و الافضل إجراء سونار للورك للطفلة 

ما هو الفرق بين خلع الورك الولادي و المتطور

لا يوجد فرق: سوى أن خلع الورك الولادي هي تسمية و الخلع المتطور هو التسمية الحديثة

كان يُشار سابقًا إلى خلل التنسج التنموي للورك (DDH) على أنه خلع خلقي في الورك (CDH).

DDH هو المصطلح المفضل الآن ليعكس أن DDH هي عملية تطورية مستمرة ، وهي متغيرة في العرض ولا يمكن اكتشافها دائمًا عند الولادة

لأنه تبين أن بعض حالات الخلع لا تكون موجودة عند الولادة ثم تبدأ بالظهور لاحقاً مع تقدم الطفل بالعمر

ما هو خلل التنسج النمائي او المتطور للورك؟

كان يُشار سابقًا إلى خلل التنسج التنموي للورك (DDH) على أنه خلع خلقي في الورك (CDH). 

DDH هو المصطلح المفضل الآن ليعكس أن DDH هي عملية تطورية مستمرة ، وهي متغيرة في العرض ولا يمكن اكتشافها دائمًا عند الولادة. 

يشير DDH إلى مجموعة من الشدة تتراوح من خلل التنسج الحقي الخفيف مع الورك المستقر (عدم الكتمال )، من خلال أشكال أكثر حدة من خلل التنسج مع عدم استقرار الورك الوليدي ، إلى خلل التنسج الوركي الثابت مع أو بدون خلع جزئي أو خلع لاحق. 

هل خلع الورك كنتشر ؟

• يؤثر DDH على 1-3 ٪ من الأطفال حديثي الولادة وهو مسؤول عن 29 ٪ من عمليات استبدال مفصل الورك الأولية لدى الأشخاص حتى سن 60 عامًا. [ 1 ]


• قدرت المراجعة المنهجية للسكان غير الخاضعين للفحص انتشار خلل التنسج المفصلي الذي تم تشخيصه سريريًا بنسبة 1.3 لكل 1000 ولكن في المجموعات التي تم فحصها سريريًا باختبارات أورتولاني وبارلو ، كان معدل الانتشار أعلى عند 1.6-28.5 لكل 1000 وهو أعلى مع الفحص بالموجات فوق الصوتية . [ 1 ]


• يتم خلع الورك الأيسر أكثر من اليمين ، وربما يرجع ذلك إلى الوضع الأيسر الأكثر شيوعًا للقذالي الأيسر في الرحم ، مما يحد من اختطاف الورك الأيسر. 20٪ من الحالات ثنائية.


• وهو أكثر شيوعًا في الثقافات التي تستخدم قماط الأطفال ، مع تمديد الأطراف السفلية بالكامل وملفوفة معًا. [ 2 ]


• على النقيض من ذلك ، فهو أقل شيوعًا في الثقافات التي تحمل أطفالها أمام الأم مع اختطاف الوركين على نطاق واسع ، أو وضع المبارزة أو الفارس. [ 3 ]

عوامل خطر DDH و متى يكون الطفل في خطر لحدوث الخلع ؟

• يزيد وجود شقيق مصاب بخلل التنسج في مفصل الفخذ من خطر الإصابة بنسبة 5٪.


• حوالي 80٪ من الحالات لدى الفتيات ، ربما بسبب تأثير تعميم هرمون الأمومة ريلاكسين على التراخي في الرباط. [ 4 ]


• حوالي 60٪ من الحالات تكون بكر.


• ترتبط الولادة المهبلية للأطفال الذين يعانون من عرض الحوض بزيادة خطر الإصابة بخلل التنسج الوركي بمقدار 17 ضعفًا. هناك زيادة بمقدار 7 أضعاف بالنسبة للأطفال المقعديين الذين يولدون بعملية قيصرية اختيارية. [ 1 ]


• يؤدي تقييد الحركة كما هو الحال مع قلة السائل السلوي إلى زيادة المخاطر.


• يزداد الخطر أيضًا في الحمل المتعدد والخداج.


• وهو أكثر شيوعًا مع الاضطرابات العصبية والعضلية ، مثل الشلل الدماغي والقيلة السحائية والنقية والتهاب المفاصل.


• أولئك الذين يقدمون مع DDH متأخرًا (يظهرون بعد 3 أشهر من العمر) لديهم عدد أقل من عوامل الخطر المذكورة أعلاه: من المرجح أن يكونوا قد تعرضوا للولادة الرأسية وأكثر احتمالًا أن يكون لديهم تاريخ من التقميط. [ 5 ]

فحص الطفل من أجل خلع الورك :

يعد فحص DDH جزءًا من الفحص البدني لحديثي الولادة والأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 8 أسابيع. لا يُنصح حاليًا بإجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية كأداة فحص لجميع الأطفال.

• هناك اقتراح بأن برنامج الفحص الوطني في المملكة المتحدة ، والذي يعمل منذ عام 1969 ، لم ينتج عنه عمليات أقل للمرض المتأخر.


• ومع ذلك ، فقد أظهرت الدراسات أن الفحص السريري لعدم استقرار الورك عند الأطفال حديثي الولادة من قبل فاحصي العظام ذوي الخبرة يقلل بشكل كبير من حدوث DDH (المشي) المتأخر. [ 6 ]


• وجدت مراجعة كوكرين أنه لا توجد أدلة كافية لإعطاء توصيات واضحة بشأن فحص DDH. كان هناك بعض الأدلة غير المتسقة على أن الموجات فوق الصوتية الشاملة تؤدي إلى زيادة كبيرة في العلاج مقارنة باستخدام الموجات فوق الصوتية المستهدفة أو الفحص السريري وحده. خلصت المراجعة إلى أن استراتيجيات الموجات فوق الصوتية لم تثبت أنها تحسن النتائج السريرية بما في ذلك التشخيص المتأخر لـ DDH والجراحة. [ 7 ]


• أظهرت دراسة كبيرة طويلة الأمد معشاة ذات شواهد للموجات فوق الصوتية الشاملة أو الانتقائية مقابل الفحص البدني الجيد ، معدلات علاج أعلى ولكن لم تنخفض في الحالات المتأخرة لـ DDH. [ 8 ] لم يكن هناك أيضًا اختلاف ، عند النضج الهيكلي ، في خلل التنسج الحُقي أو التغيير التنكسي. 

الفحص بالموجات فوق الصوتية او التصوير بالسونار :

يوصى بإجراء فحص انتقائي بالموجات فوق الصوتية للأطفال الذين يعانون من عوامل خطر محددة. يجب إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للوركين في غضون 6 أسابيع من العمر إذا: [ 9 ]

• هناك تاريخ عائلي من الدرجة الأولى لمشاكل الورك في الحياة المبكرة ، ما لم يكن قد تم استبعاد DDH بالتأكيد في هذا القريب.


• هناك عرض المقعد:
  
  
  
  • في أو بعد 36 أسبوعًا من الحمل ، بغض النظر عن العرض عند الولادة أو طريقة الولادة ؛ أو
  
  
  • عند التسليم إذا كان هذا قبل 36 أسبوعًا.
  
  
  • في حالة الولادة المتعددة ، إذا كان أي من الأطفال يقع في أي من هاتين الفئتين ، يجب أن يخضع جميع الأطفال في هذا الحمل لفحص الموجات فوق الصوتية.
  
  
  
  

فحص الطفل :

تظل أداة الفحص الأكثر أهمية لـ DDH هي الفحص البدني [ 3 ] . DDH هي عملية متطورة. لذلك ، فإن الفحص البدني الطبيعي في فترة حديثي الولادة لا يمنع التشخيص اللاحق لـ DDH. [ 4 ] تم العثور على طيات الجلد غير المتكافئة في 25٪ من الأطفال الطبيعيين ، وبالتالي فهي ليست نتيجة سريرية مهمة بمعزل عن غيرها.

أقل من 3 أشهر :

• لاحظ عدم التناسق:




• طيات الجلد الألوية أو الفخذ غير المتكافئة.


• تناقض في طول الأطراف (علامة Galeazzi ).


• تحديد وعدم تناسق اختطاف الورك عند ثني الورك إلى 90 درجة.




• تعد اختبارات Ortolani و Barlow أكثر الاختبارات السريرية شيوعًا للأطفال حديثي الولادة:
  
  
  
  • في اختبار Ortolani (فحص الورك المخلوع) ، يقوم الفاحص بتطبيق ضغط أمامي لطيف على كل رأس فخذ بدوره ، في محاولة لتحريك رأس الفخذ المخلوع الخلفي إلى الأمام إلى الحُق. تشير الحركة الملموسة إلى أن الورك مخلوع أو مخلوع ، ولكن يمكن اختزاله.
  
  
  • في اختبار بارلو (شاشة لخلع الورك) ، يتم تطبيق ضغط رجعي لطيف على رأس كل عظمة بدوره ، ويشتبه في وجود ورك غير قابل للتمدد على أساس الإزاحة الجزئية أو الكاملة الملموسة.
  
  
  
  


• يكشف كلا الاختبارين Barlow و Ortolani عن الورك غير المستقر ولكنهما لا يكتشفان الورك المخلوع غير القابل للاختزال ، والذي يتم اكتشافه بشكل أفضل من خلال تحديد الاختطاف المحدود للورك المنثني. كما أنهم لا يكتشفون وركًا مستقرًا مع تشريح غير طبيعي - على سبيل المثال ، خلل التنسج الحق.


• يجب تمييز نقرات الورك الحميدة ، الناتجة عن انسداد الأنسجة الرخوة على النتوءات العظمية أثناء حركة الورك ، عن النقرات الناتجة أثناء مناورة أورتولاني حيث يتم تقليل رأس الفخذ المخلوع ومن الارتخاء الجزئي الذي شعر به أثناء اختبار بارلو.


• تعتبر اختبارات Barlow و Ortolani مفيدة لحديثي الولادة ولكنها تصبح صعبة بعمر 2-3 أشهر.


• الوركين المستقرة قد تكون خلل التنسج. يعد اختطاف الورك المحدود (أقل من 60 درجة) عند ثني الورك إلى 90 درجة أهم علامة على خلع الورك أو خلل التنسج. [ 1 ] 

الأطفال من سن 3-6 شهور :

• العلامات الجسدية مختلفة نوعًا ما وكذلك متطلبات الفحص.


• يعد الحد من جانب واحد وعدم التناسق في اختطاف الورك من أكثر العلامات موثوقية لـ DDH بعد ثمانية أسابيع. [ 10 ]


• إذا تم خلع الورك فهو في وضع ثابت.


• علامة جالياتزي:
  
  
  
  • يتم فحص الطفل مستلقياً مع ثني الوركين والركبتين إلى 90 درجة ومقارنة ارتفاع كل ركبة.
  
  
  • قد يشير تقصير الفخذ من جانب واحد إلى خلع الورك أو حدوث تشوهات نادرة في عظم الفخذ.
  
  
  • قد تحدث نتائج سلبية كاذبة مع خلل التنسج الثنائي في الورك أو عندما يكون الحوض غير مستوي.
  
  
  • العلامة الإيجابية هي أن إحدى الرجلين تبدو أقصر من الأخرى.
  
  
  • هذا عادة بسبب خلع في الورك. ومع ذلك ، فإن أي تباين في طول الطرف ينتج عنه علامة موجبة.
  
  
  
  


• تشمل العلامات الجسدية الأخرى للخلع المتأخر عدم تناسق في الفخذ الألوية أو طيات الجلد الشفاوي ، والتباين في طول الساق ، واتساع منطقة العجان على الجانب المصاب ، وتسطح الأرداف ، وطيات جلد الفخذ غير المتكافئة والوقوف أو المشي مع الدوران الخارجي للساق المصابة.

الأطفال الأكبر سنًا [ 1 ] :

• هناك اختطاف محدود عند ثنيها بالكامل.


• قد يمشون على أصابع القدم على الجانب المصاب أو يعانون من عرج غير مؤلم.

خلع الورك ثنائي الجانب :

• DDH ثنائي في حوالي 20 ٪ من الحالات. [ 1 ]


• قد يكون التشخيص صعبًا للغاية ، خاصة بعد فترة حديثي الولادة.


• غالبًا ما يكون هناك مشية متمايلة مع فرط تنسج.


• غالبًا ما تكون علامة Galeazzi لتقصير الورك غائبة ، وكذلك الفخذ غير المتماثل وطيات الجلد ، أو الاختطاف غير المتماثل.


• هناك حاجة إلى الفحص الدقيق مع مستوى عالٍ من الشك.

الفحوص والصور [ 4 ]

• تستخدم الموجات فوق الصوتية الديناميكية لتقييم استقرار الورك وتطور الحُق عند الرضع.


• تساعد الموجات فوق الصوتية في التشخيص عند الأطفال دون 4.5 شهرًا ، لكن الأشعة السينية في الحوض تكون أكثر فائدة عند الرضع والأطفال الأكبر سنًا بمجرد تطوير مركز تعظم رأس الفخذ.


• قد تكون هناك حاجة أيضًا إلى التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي ولكن قد يتطلب التخدير.


• يشيع استخدام تصوير المفصل في الفترة المحيطة بالعملية عند الاختيار بين الحد المغلق والمفتوح. 

علاج و متابعة خلع الورك [ 1 ] :

يعتبر التشخيص والعلاج المبكر للأشخاص الأكثر تضررًا أمرًا مهمًا لتحقيق نتائج جيدة. تستقر معظم الوركين غير المستقرة تلقائيًا في عمر 2-6 أسابيع وأي ورك يظل مخلوعًا أو غير مستقر مرضيًا بعد هذا الوقت يتطلب علاجًا سريعًا.

• التثبيط هو علاج الخط الأول للأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 أشهر. الجراحة هي خيار للأطفال الذين فشل العلاج غير الجراحي لديهم والأطفال الذين تم تشخيصهم بعد 6 أشهر من العمر.


• الاكتشاف والعلاج المبكر ، على الرغم من أهميته ، لا يتجنب تمامًا الحاجة إلى الجراحة اللاحقة ، وهناك حاجة إلى الجراحة من قبل ما يقرب من 6 ٪ من الأطفال الذين عولجوا بجبيرة الاختطاف.


• لا تزال مؤشرات الإجراءات المختلفة والتدخلات الإدارية الأكثر فعالية مثيرة للجدل.

المعالجة غير الجراحية [ 1 ]

• يتم استخدام جهاز التقويم الديناميكي للثني والاختطاف ( حزام Pavlik® ) ، الذي يُترك في مكانه في جميع الأوقات ، للحفاظ على تصغير الورك. يجب أن يبدأ العلاج بمجرد تأكيد التشخيص. [ 11 ]


• يمكن تعديل الحزام مع نمو الطفل واستقرار الورك.


• أظهرت إحدى الدراسات أنه عندما بدأ العلاج بالتسخير في عمر 90 يومًا ، احتاج 5.7 ٪ فقط من الأطفال إلى مزيد من العلاج.


• المخاطر الرئيسية للتجبير هي النخر اللاوعائي وشلل العصب الفخذي المؤقت.


• العلاج بالتسخير أو الجبيرة يكون أقل نجاحًا إذا بدأ بعد عمر 6-8 أسابيع.


• يتم استخدام أحزمة Pavlik ® في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 4.5-6 أشهر وعندما يكون الورك غير قابل للاختزال.


• أظهرت العديد من الدراسات الصغيرة أنه يمكن ملاحظة الوركين المستقرة المصابة بخلل التنسج الخفيف بأمان لمدة ستة أسابيع قبل اتخاذ قرار بالعلاج.

علاج الخلع بالجراحة [ 1 ]:

• يشار إلى الجراحة لأولئك الذين لا يستجيبون للعلاج المبكر بالجبيرة أو التسخير ولأولئك الذين تم تشخيصهم في وقت متأخر وغير مناسبين لعلاج الجبيرة أو السرج.


• العملية الأكثر شيوعًا هي التخفيض المغلق مع بضع الوتر المقرب أو العضلة القطنية (لتقليل انكماش التقريب) ، متبوعًا بـ 3-4 أشهر في الجبس أو دعامة الاختطاف.


• كلما كان الطفل أكبر سنًا ، زادت احتمالية الحاجة إلى إجراء واسع النطاق مع تقليل مفتوح وتثبيت الأنسجة الرخوة للمفصل ، متبوعًا بجبيرة.


• فوق سن 18-24 شهرًا ، غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى قطع عظم الحوض و / أو عظم الفخذ.


• تتفاقم النتائج كلما تقدم الطفل في السن وقت الجراحة. يتنبأ تنخر العظم وإعادة الخلع بنتيجة وظيفية سيئة. قد يكون للطفل الذي يزيد عمره عن 3 سنوات ، والذي يعاني من خلل التنسج الشديد ، نتائج أفضل إذا تُرك دون علاج ، حيث قد لا يكون لديه نمو حُقّ كافٍ لإعادة تشكيل الورك المصغر جراحيًا. [ 12 ] 

متابعة الطفل :

• المتابعة مطلوبة على الأقل حتى يصبح الورك مستقرًا سريريًا ويظهر التصوير وركًا طبيعيًا ومستقرًا في المنتصف.


• لا يزال النقاش حول طول المتابعة وتواتر الفحوصات الشعاعية.


• المتابعة قد تكشف خلل التنسج الحق في الورك المقابل. [ 12 ]

المضاعفات و المشاكل الممكنة بسبب الجرحاة:

• يمكن أن تؤدي الجراحة إلى عدد من المضاعفات ، بما في ذلك إعادة الخلع والتصلب وفقدان الدم ونخر الأوعية الدموية لمشاش رأس الفخذ (والذي يحدث في 5-15٪ من الحالات).


• يُعد DDH سببًا مهمًا للإعاقة في مرحلة الطفولة ويمثل ما يصل إلى 9٪ من جميع عمليات استبدال مفصل الورك الأولية (تصل إلى 29٪ من الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 60 عامًا أو أقل). [ 13 ]


• تشمل المضاعفات المحتملة على المدى الطويل أمراض المفاصل التنكسية المبكرة وآلام أسفل الظهر. [ 1 ] 

 الوقاية من حدوث و تطور خلع الورك [ 3 ]:

• ثبت أن الوقاية الأولية من DDH من خلال التثقيف حول التقميط الآمن فعالة في المجتمعات التي قد تستخدم تقنيات التقميط التقليدية.


• ينصح المعهد الدولي لخلل التنسج الورك وجمعية جراحة عظام الأطفال في أمريكا الشمالية بما يلي:




• يجب وضع ورك الرضع في ثني خفيف واختطاف أثناء التقميط.


• يجب أيضًا الحفاظ على الركبتين في ثني طفيف.


• قد يكون للحركة الحرة الإضافية في اتجاه انثناء الورك واختطافه بعض الفوائد.


• يعد تجنب تمديد الورك السلبي أو التقريب القسري أو المستمر في الأشهر القليلة الأولى من الحياة أمرًا ضروريًا لنمو الورك السليم.

 المزيد حول خلع الورك بالصور هنا

شاهد هذا الفيديو أيضاً :