فشل الكلى الحاد عند الأطفال و الرضع

فشل الكلى الحاد عند الأطفال و الرضع

فشل الكلى الحاد عند الأطفال و الرضع

 القصور الكلوي

child  Renal Failure

القصور الكلوي الحاد

 Acute Renal Failure in children

 

متى يحدث فشل الكلى الحاد عند الأطفال و الرضع ؟

يتطور القصور الكلوي عندما تنقص وظيفة الكلية إلى درجة لا تستطيع معها المحافظة على توازن سوائل الجسم . وعلى الرغم من أن شح البول (حجم بول < 400 مل م2 / 24 ساعة ) شائع في القصور الكلوي . يمكن أن يكون حجم البول طبيعياً (قصور كلوي غير مترافق مع شح البول ) في  أنماط معينة من القصور الكلوي الحاد (السمية الكلوية بالأمينوغليكوزيدات ) .

ما هو قصور أو فشل الكلى الحاد عند الطفل و الرضع؟

تقوم الكلية بتصفية الدم من السموم و نواتج الاستقلاب خاصة البولة الدموية و الكرياتينين, و هذه التصفية تسمى الوظيفة الكلوية , و القصور أو الفشل الكلوي الحاد حالة غير شائعة لكنها مهددة للحياة عند الأطفال . يتكون القصور الكلوي الحاد من نقص مفاجئ في الوظيفة الكلوية يحدث على مدى عدة ساعات حتى أيام مع احتباس منتجات الضياع الآزوتي ( أزوتيميا Azotemia )  واضطراب السوائل و الشوارد .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أسباب قصور أو فشل الكلى الحاد عند الأطفال و الرضع ؟

قد تكون آلية القصور أو الفشل الكلوي الحاد قبل كلوية أو بعد كلوية .

ينجم القصور الحاد قبل الكلوي prerenal  عندما يحدث نقص إرواء هام في الكلية الطبيعية بسبب مثل :

  1. نقص حجم البلازما

  2. هبوط التوتر الشرياني

  3. نقص الأكسجة .

يؤدي تناقص معدل الرشح الكبي GFR لحدوث شح البول Oliguria (النتاج البولي أقل من 400 مل/ م2 / اليوم ) أو انقطاع البول Anuria  .

يشفى معظم المرضى بشكل تام في حالة القصور ما قبل الكلوي إلا إذا لم يعالج بشكل مناسب .

و على العكس ينجم القصور الكلوي الداخلي Intrinsic عن شذوذ في الكلية نفسها مثل :

  • التهاب الكبب و الكلية الخلالي

  • التهاب الأوعية الكلوية

  • النخر الأنبوبي الحاد (و هي حالة لم تفهم جيداً تصبح فيها الأنابيب المتأذية مسدودة بالحطام الخلوي ) .

تتظاهر الحالات داخل الكلية عادة بشح البول.

أما في القصور الحاد ما بعد الكلوي Postrenal فتكون الآفات الانسدادية على مستوى الأقنية البولية الجامعةأو تحتها وتؤدي إلى زيادة الضغط داخل الكلوي مع تراجع سريع في معدل الرشح الكبي و الاستسقاء الكلوي . قد هذه تكون الآفات خلقية أو مكتسبة . بنيوية أو وظيفية . يحدث لدى المرضى الذين لديهم انسداد تام انقطاع بولي Anuric . أما الانسداد الجزئي فقد يتظاهر بنتاج بولي طبيعي أو زائد .

إن وجود قصة حديثة للتجفاف أو الصدمة أو الجراحة القلبية او إعطاء الأدوية السامة للكلية أو خمج العقديات أو دسامات الإحليل الخلفي عند الطفل قد يساعد على إظهار سبب  القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الطفل .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

يبين الجدول التالي أهم أسباب القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع :

أهم أسباب القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الاطفال

أسباب ما قبل كلوية

أسباب كلوية

أسباب بعد الكلية

نقص الحجم .

المتلازمة اليوريميائية الانحلالية     و هي أكثر سبب مشاهد

الاعتلال البولي الانسدادي

هبوط الضغط الدموي.

التهاب الكبب و الكلية

الجذر و الترجيع المثاني الحالبي 

نقص الأكسجة .

فرفرية هينوخ شونلاين .

الحصيات الكلوية و البولية.

 

خثار الوريد الكلوى .

 

 

التهاب الحويضة و الكلية

 

 

النخر الأنبوبي الحاد .

 

 

التهاب الكلية الخلالى الحاد .

 

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أعراض قصور أو فشل الكلى الحاد عند الأطفال و الرضع ؟ CLINICAL MANIFESTATIONS

أهم أعراض القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الاطفال هي :

  1. فشل النمو بسب المرض المؤهب

  2. الشذوذات العظمية

  3. فقر الدم

  4. الصمم في الحالات الوراثية

  5. أعراض مرض كلوي سابق .

  6. التجفاف

  7. عدم الاستقرار القلبي الوعائي

  8. ألم البطن

  9. الكتلة البطنية أو الكتل فوق العانة.

  10. الوذمة الواضحة

  11. شح البول

  12. ارتفاع ضغط الدم عند الطفل

  13. قد يحدث قصور القلب الاحتقاني (الضخامة الكبدية و القرقعات الخشنة المنتشرة بفحص الرئة) و هو يحتاج إلى تدخل سريع .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف يتم تشخيص  قصور أو فشل الكلى الحاد عند الأطفال و الرضع ؟  DIAGNOSTIC EVALUATION

يتميز القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الاطفال بالموجودات المخبرية التالية :

  • فرط و ارتفاع بوتاسيوم الدم

  • الآزوتيميا : يشير ارتفاع مستويات نيتروجين البولة الدموية BUN و الكرياتينين إلى نقص الوظيفة  الكلوية،

  • الحماض الاستقلابي.

  • يوجد فقر الدم بدرجات مختلفة.

  • يجرى فحص البول بحثاً عن البيلة الدموية و البيلة البروتينية والكريات البيض والأسطوانات، وهو يعطي معلومات مفيدة.

  • يمكن استخدام نيتروجين البولة و الكرياتينين و الأوسمولية و الصوديوم في الدم و البول للتفريق بين القصور قبل الكلوي و القصور الكلوي الداخلي .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

يتميز القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الاطفال بالموجودات الشعاعية التالية :

  1. يعتبر الإيكوغرافي الكلوي أفضل فحص شعاعي غير غازي لتحديد مكان الانسداد في حالة الانسداد بعد الكلوي،كذلك يحدد حجم الكلية و شكلها و الجريان الدموي الكلوي .

  2. أما التفريس النووي الكلوي nuclear scans Renal  فيظهر إرواء الكلية و الاختلافات الوظيفية .

  3. و قد يساعد أيضاً تصوير المثانة و الإحليل أثناء التبويل VCUG و التصوير المقطعي المحوسب في كشف  بعض الأمراض البولية عند الأطفال.

  4.  تستطب الخزعة الكلوية عندما يبقى التشخيص غامضاً أو إذا لم يكن امتداد الإصابة معروفاً

الموجودات النموذجية في القصور الكلوي الحاد ما قبل الكلوي مقابل الكلوي  (الداخلي) عند الأطفال

  المشعر التشخيصي

 

ما قبل الكلوي

الداخلي

الإطراح الجزئى للصوديوم

 

أقل من 1

أكثر من 1

نسبة كرياتينين البول إلى كرياتينين البلاسما

 

أكثر من 40

أقل من 20

نسبة نيتروجين البولة في البول إلى نيتروجين البولة في البلاسما

 

أكثر من 8

أقل من 3

أسمولية البول (ملى أوسمول /كغ H2O )

 

أكثر من 500

أقل من 350

الكثافة النوعية للبول

 

أكثر من 1.020

أقل من 1.020

أسمولية البول / أسمولية البلاسما

 

أكثر من 1.5

أقل من 1.5

نيتروجين البولة في البلاسما /كرياتينين البلاسما

 

أكثر من 20

أقل من 15

Pa=تركيز الكرياتينين في البلاسما ,PNa= تركيز صوديوم البلاسما , Ucr= تركيز الكرياتينين في البول ,UNa =تركيز الصوديوم في البول .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

علاج فشل الكلى الحاد عند الأطفال و الرضع :

المرضى الذين لديهم نقص حجم فإن الحاجة لإعاضة السوائل تكون حاسمة. المرضى الذين لديهم نقص حجم يكون البول مركزاً (أوزمولية البول > 500ميلي أوزمول / كغ ماء محتواه من الصوديوم < 20 ميك / ل , والطرح الجزئي للصوديوم البول / البلازما مقسومة على تركيز كرياتين البول / البلازما ) <1%عادة . وعلى العكس , المرضى الذين لديهم نخرة أنبوبية حادة يكون البول لديهم ممدداً (الأوزمولية <35 ميلي أوزمول / كغ ماء ) . ويتجاوز تركيز الصوديوم عادة 40 ميك / ل والطرح الجزئي للصوديوم يتجاوز 1% .

إذا تم كشف نقص الحجم الدموي فيجب أن يمدد الحجم داخل الوعائي بالتسريب الوريدي للمحلول الملحي معادل التوتر بمعدل 20 مل / كغ / خلال أكثر من 30 دقيقة .

يكون تحديد السوائل ضرورياً للمرضى الذين يفشلون في توليد نتاج بولي كافي بعد تمديد الحجم أو أدخال المدرات . المرضى الذين لديهم شح بول أو انقطاع بول مع حجم داخل وعائي طبيعي يجب مبدئياً تحديد السوائل لديهم إلى 400 مل / م2 / 24 ساعة (كضياع غير محسوس ) بالإضافة إلى كمية من السوائل تعادل النتاج البولي في اليوم . من جهة أخرى المرضى الذين لديهم فرط حمل يمكن أن يحتاجوا تحديد تام للسوائل .

في القصور الكلوي الحاد قد يؤدي التطور السريع لفرط بوتاسيوم الدم (>6 ميك / ل ) لاضطرابات نظم قلبية ووفاة . ما لم تستقر وظيفة الكلية فيجب عدم إعطاء السوائل أو الأطعمة أو الأدوية الحاوية على البوتاسيوم للمرضى . عند الأطفال الذين لديهم قصور كلوي حاد تبدأ الإجراءات بخفض البوتاسيوم عندما يرتفع مستوى البوتاسيوم إلى 5,5 ميك / ل . يجب إعطاء الراتنج - الصوديوم بولي سيترين سلفونات (كاوكسيلات ) بجرعة 1غ / كغ فموياً أو عبر حقنة شرجية .

في حال ارتفاع مستوى البوتاسيوم أكثر من 7 ميك / ل فيجب أن تتضمن المعالجة الاسعافية بالإضافة إلى إعطاء رانتج كلاً مما يلي وفق الترتيب التالي :

1- إعطاء محلول غلوكونات الكالسيوم 10% , بجرعة 0,5 مل /كغ وريدياً خلال 10 دقائق مع مراقبة دقات القلب أثناء الحقن . إن انخفاض عدد دقات القلب بمعدل 20/ د يتطلب إيقاف الحقن حتى يعود النبض إلى ما كان عليه . 

2- محلول بيكربونات الصوديوم 7.5% بمعدل 3 ميك / كغ وريدياً . الاختلاطات الممكنة : تمدد الحجم , ارتفاع التوتر الشرياني , التكزز .

3- إعطاء محلول غلوكوز 50% بمعدل 1مل / كغ, مع الأنسولين النظامي بمعدل 1 وحدة / 5 غ من الغلوكوز تعطى وريدياً خلال ساعة.

يجب أن يتم الحماض جزئياً عن طريق الوريد بإعطاء البيكربونات بشكل كاف لرفع PH الدم الشرياني إلى 7.2 . يعالج نقص الكالسيوم بإنقاص فوسفور المصل . يتم تصحيح نقص صوديوم الدم بالحد من السوائل . عندما يهبط صوديوم الدم إلى 120ميك / ل فيمكن رفعه إلى 125 ميك / ل بالحقن الوريدي لكلور الصوديوم مفرط التوتر 3% .

المرضى الذين لديهم قصور كلوي وراتفاع توتر شرياني يكون تحديد الماء والأملاح لديهم حاسماً . الأطفال الذين لديهم ارتفاع توتر شرياني حاد عرضي يكون الديازوكسيد دواءً مفيداً . إن الديازيبام هو الدواء الأكثر أهمية في ضبط الاختلاجات .

التنقية الدموية المستمرة تكون مفيدة عند المرضى المصابين بقصور كلوي حاد . عند بعض المرضى المصابين بقصور كلوي حاد . عند بعض مرضى القصور الكلوي الحاد فإن التدبير الطبي الجيد يقلل الاختلاطات ويؤخر الحاجة للتحال . سوف يحتاج المرضى الآخرين التحال في النهاية للحاة اليوريميائية نفسها . الاختلاطات المهددة للحياة والناجمة عن اليوريميا تشمل النزوف , التهاب التامور ,سوء وظيفة الجملة العصبية المركزية . يكون خطر تطور الاختلاطات مرتبطاً بمستوى نتروجين البولة الدموية أكثر من الكرياتين .  ..مصدر المعلومات : كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16 . ...الدكتور رضوان غزال MD, FAAP-جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 20/02/2017