حمى البحر الابيض المتوسط

Familial Mediterranean fever

هل مرض حمى البحر الأبيض المتوسط معدي

حمى المتوسط العائلية الوراثية

هو مرض جينى (ينجم عن وجود جينات او مورثات خاصة به) يتميز بنوبات متكررة من ارتفاع درجة حرارة الجسم مع آلام بالبطن و/ أو  آلام بالصدر و/ أو  آلام المفاصل مع تورمها. المرض يصيب الأفراد الذين يعيشون بالقرب من البحر الأبيض المتوسط أو فى الشرق الأوسط مثل اليهود، الأتراك، العرب والأرمن.

ما مدى انتشار مرض حمى البحر المتوسط ؟
نسبته فى الأفراد المعرضين للإصابة بنسبة حوالي ثلاثة حالات لكل 1000 شخص حول البحر المتوسط بينما هو نادر الحدوث فى الأجزاء الأخرى من العالم.
ولكن بعد اكتشاف الجين المسئول تم تشخيص المرض أكثر مما سبق فى بعض المناطق التى كان يعتبر بها نادر الحدوث مثل إيطاليا واليونان وأمريكا.
ويظهر المرض قبل سن العشرين فى المرحلة العمرية الأولى ويصيب الذكور بنسبة أكثر من الاناث بنسبة (13/10).

ما هو سبب مرض  حمى البحر المتوسط؟

هو مرض وراثي او جينى والجين المسؤول اسمه MEFV و هذا الجين ينتج بروتين يلعب دورا في تقليل حدة الالتهاب . و هو يتوضع على الصبغي رقم 16 من صبغيات الإنسان . إذا حدثت طفرة في هذا الجين (كما في حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية) فإن حدة الالتهابات لا تكون منضبطة بشكل طبيعي مما يسبب نوبات الحمى للمرضى. و ما زالت الأبحاث جارية عن الجينات الأخرى التي قد تكون لها علاقة بالمرض و كذا عن العلاج وهناك أبحاث تتم على جين آخر من ممكن أن يكون مشاركاً فى مسئوولية المرض ويساعد على معرفة العلاج.

هل  حمى البحر المتوسط هو وراثى؟
يورث بصورة جسدية متنحية (ليس له علاقة بالصبغيات الجنسية ). هذا النوع من الوراثة يعنى أنه لكي يصبح الشخص مصاباً بالمرض لابد من تواجد نسختين من الجين المتحول أحدهما من الأب والآخر من الأم وهذا يعنى أن كلا الأبوين حاملاً للمرض (يحمل فقط الطفرة على أحد الجين ولا يظهر عليه المرض).
فى كثير من الأسر قد يظهر المرض على الأحفاد، أولاد العم، العم، الأقارب البعيدة.
وعلى هذا إذا كان أحد الأبوين مريضاً والآخر حاملاً للمرض فإن النسبة المحتملة لاصابة الأطفال هي 50% حيث يكون 1 من كل اثنين مريضاً.

لماذا أصيب ابنى بالمرض؟ وهل يمكن الوقاية؟ وهل هو معدى؟

أصيب بالمرض لوجود الجين المتأثر بهذا المرض.
ومن المهم أن نعرف أن زواج الأقارب سيزيد من احتمالية لقاء 2 من حاملى المرض بالزواج. وقد وجد أنة فى ربع الحالات يكون الأبوين من نفس العائلة.
ولذلك فإن الأفراد الذين يكونون ضمن عائلات مصابة بهذا المرض ننصح بعدم زواج الأقارب.

مرض حمى البحر المتوسط غير معدي.

أعراض  مرض حمى البحر المتوسط :

تختلف الأعراض من طفل لآخر و حتى عند نفس الطفل من فترةٍ لأخرى :

1. نوبات ارتفاع حرارة مصاحبة
2. آلام بالبطن والصدر أو المفاصل
3. و من النادر ان تكون هذا الارتفاع في الحرارة معزولاً دون بقية الأعراض.
4. آلام البطن من الأعراض المعروفة جداً وتُرى فى 90% من الحالات.
5. آلام الصدر تظهر فى 20-40% بسبب التهاب الجنب
6. وآلام المفاصل فى 50-60% من الحالات.
7. بعض المرضى قد يعانى من نوبات مختلفة الأعراض كأن تظهر فى صورة نوبات حرارية مع آلام بالبطن، وقد تكون آلام فى الصدر مع البطن أو فى شكل آلام فى الصدر مع المفاصل.
8. التهاب التأمور بشكل نادر
9. التهاب السحايا بشكل نادر
10. التهاب الخصيتين بشكل نادر

هذه الأعراض تختفى بعد 1-4 أيام. ويشفى الطفل تماماً فى نهاية النوبة ويكون طبيعياً تماماً بين النوبات.
بعض هذه النوبات قد يكون الألم فيها شديداً يحتاج فيها الأهل لزيارة الطبيب وبعض النوبات من آلام البطن الشديد قد تتشابه مع أعراض الزائدة الدودية ولهذا قد يتم إجراء  عمليات غير ضرورية لبعض الأطفال مثل استئصال الزائدة الدودية.
وبعض هذه النوبات فى بعض الحالات قد تكون خفيفة أو معتدلة بحيث يلتبس مع تلبك معوي. و هذا أحد الأسباب التي تؤدي الى صعوبة التعرف على هؤلاء المرضى لإنها تماثل نفس أعراض المرض الباطنى. في أثناء نوبة ألم البطن، عادة ما يكون الطفل مصابا بالامساك لكن حينما يتحسن الألم تظهر نوبات قصيرة من الاسهال (البراز اللين). وقد يحدث ارتفاع  فى الحرارة مع بعض النوبات الأخرى.
عادة ما يكون ألم الصدر أحادي الجانب. و قد يكون من الشدة بحيث لا يتمكن الطفل من أخذ نفس عميق بما فيه الكفاية. و يختفي الألم خلال عدة أيام بدون آثار.

أما بالنسبة لآلام المفاصل فعادة ما يصاب مفصل واحد في النوبة الواحدة. و عادة ما يكون هذا مفصل الكاحل أو الركبة و قد يتورم المفصل بشدة حتى يعوق حركة الطفل و يمنع من المشي. و في ثلث الحالات يوجد طفح جلدي أحمر على المفصل المصاب. و قد يستمر ألم المفصل لمدة أطول من أى نوبة أخرى للمرض بحيث ممكن أن يمتد من 4 أيام الى أسبوعين قبل أن يبرأ تماما. في بعض الأحيان يكون المظهر الوحيد للمرض هو تكرر ألم و تورم المفاصل حيث يشخص المرض خطأ على أنه حمى روماتيزمية أو التهاب مفصلي روماتيزمي حديث . في حوالي 5 – 10% من الحالات تتحول اصابة المفصل الى اصابة مزمنة و تسبب تغيرات مستديمة و يوجد طفح جلدي مميز يسمى طفح شبه الحمرة ينتشر عادة في الأطراف و المفاصل السفلية. و قد يشكو بعض الأطفال من آلام مفصلية تعوقهم عن الحركة.

فى بعض الحالات النادرة يوجد نوبات من التهاب الجدار الخارجى للقلب المسمى بالتأمور، التهاب بالعضلات، والتهاب بالسحايا والتهاب بالخصيتين.
بعض الأوقات تظهر أمراض التهاب الأوعية الدموية مصاحبة لهذا المرض مثل التهاب الشرايين العقدي و فرفرية هينوخ شونلاين.
أهم اختلاطات المرض غير المعالج هو الداء النشواني او الأميليويدوزيز الذي  يظهر نتيجة للترسيب البروتينى لمادة الاميلويد في الكليتين
و الأميليويد هو نوع من البروتين يترسب فى بعض الأعضاء مثل الكلية، الأمعاء، الجلد، القلب ويؤدى إلى فقدان وظيفة هذا العضو وبالأخص الكلى وهو عرض ليس خاصا بحمى المتوسط العائلية كتأثير سلبى لعدم علاج هذه الحالات ولكنه يصاحب حالات مزمنة أخرى والتى لم يتم علاجها مثل الالتهابات المفصلية الروماتيزمية، والتهابات المفاصل المزمنة للأطفال أو السل 
ووجود الترسب البروتينى فى الأمعاء والكلى قد يكون مفتاح التشخيص للمرض.
الأطفال الذين يتناولون الجرعات المناسبة من الكولشيسين يكونون فى أمان من التعرض لمثل هذه المضاعفات القاتلة.

هل المرض في الأطفال مختلف عنه في الكبار؟
على وجه العموم، يتشابه المرض في الأطفال و الكبار. إلا أن بعض مظاهر المرض مثل التهاب المفاصل و التهاب العضلات أكثر حدوثا في الأطفال و يقل تكرر النوبات كلما كبر الطفل. التهاب الخصيتين اكتشف فى الذكور من الأطفال ولم يتم اكتشافه فى الذكور البالغين. و تاريخ بداية المرض مهم أيضا حيث تزداد احتمالات مضاعفة الأميلويدوزيز في المرضى الذين التى لم يتم علاجهم جيداً عند بداية ظهور المرض.

تشخيص  حمى البحر المتوسط :
لا توجد وسيلة معينة للتشخيص. وغالباً يتم اتباع البروتوكول التالى:
(1) الفحص السريري :
قد يتم اعتبار الطفل مصاباً بهذا المرض بعد تكرر ثلاث نوبات مرضية. والتاريخ المرضى العائلي لأفراد يعانون من نفس أعراض المرض أو من فشل كلوى و الذي له أهمية خاصة بالتشخيص , و لابد أيضاً أن يكون الوصف دقيقاً من قبل الأبوين للنوبات السابقة.

(2) المتابعة:
لابد من المتابعة الجيدة للمريض قبل وضع التشخيص النهائى للمرض. فى خلال هذه المتابعة لابد للطفل من أن يتم فحصه أثناء أحد النوبات ولعمل فحوص مخبرية تدل على وجود الالتهاب مثل ال CRP و سرعة التثفل. غالباً تكون الفحوص إيجابية ولكنها تعود إلى الطبيعى فى نهاية النوبات و هي غير نوعية لهذا المرض.
و هناك معايير تصنيفية للمساعدة على تشخيص المرض و يمكن اللجوء اليها في هذه المرحلة للتشخيص. لكن أحيانا يتعذر فحص الطفل في أثناء النوبة لعدة عوامل. في مثل هذه الحالة يطلب من الأهل أن يسجلوا بالضبط ما يحدث أثناء النوبة و يمكنهم أيضا اللجوء لمختبر قريب لاجراء تحاليل الدم.
(3) الاستجابة للعلاج:
المرضى الذى ينطبق عليهم التشخيص المرضى بعد الفحص والمتابعة يتم إعطاؤهم كولشيسين لمدة 6 شهور تقريباً ليتم معرفة رد الفعل. إذا كان المريض فعلاً يعانى من هذا المرض سيتم ملاحظة قلة النوبات أو شدتها أوحدتها أو قد لا تحدث نهائياً نتيجة لهذا العلاج.
بعد هذا يتم تشخيص المريض بهذا المرض ويبقى مدى الحياة على الكولشسين.
نظراً لأن المرض يصيب أجهزة متعددة بالجسم فإن كلاً من طبيب الأطفال العام وطبيب الروماتيزم للأطفال أو البالغين، طبيب الكلى وطبيب الجهاز الهضمى لابد لهم من الاشتراك فى التشخيص والمتابعة.

(4) تحليل الجينات FMF by PCR:
في السنوات القليلة الماضية أصبح من الممكن إجراء تحليل جيني بحثا عن طفرات جينية مرتبطة بحدوث هذا المرض.
يتأكد التشخيص الاكلينيكي للمرض إذا وجد لدى المريض طفرتان في الجين، واحدة من الأب و الأخرى من الأم. إلا أنه حتى الآن فإن هذه الطفرات وجدت في 70-80% من الحالات أي أنه توجد حالات حمى المتوسط العائلية بدون هذه الطفرات. و لذا فإن التشخيص ما زال يعتمد على السريريات، و قد لا يتوافر التحليل الجيني في كل المراكز في كل البلاد.
الحمى و ألم البطن من الشكاوى الشائعة في سن الطفولة و لذا فإن التشخيص يمثل صعوبة حتى في القطاعات المعرضة للاصابة. و يحتاج التعرف على المرض حوالي سنتين. هذا التأخير في التشخيص له أهمية كبيرة خوفا من مضاعفات الأميلويدوزيز في الحالات غير المعالجة.
هناك عدة أمراض لها أعراض مشابهة من تكرار نوبات الحمى و آلام البطن و المفاصل و كثير منها أيضا جيني، مثل HIDs, TRAPs, PFAPA, متلازمة بهجت ، مرض مكل ويلز إلا أن لكل منها الخواص المميزة اكلينيكيا و مخبريا.

ما هى أهمية الفحوص المخبرية؟
(1) فحوص بالدم:
مهمة للتشخيص المرضى مثل:
سرعة الترسيب بالدم او سرعة التثفل، بروتين سى المتفاعل CRP، صورة دم كاملة CBC، فيبرنيوجين. وتطلب أثناء الالتهاب لمعرفة شدته.
ويتم تكرار التحاليل بعد أن يكون الطفل متعافياً بين النوبات لملاحظة هل عادت إلى النسبة الطبيعية أو قرب الطبيعية أم لا.
فى ثلث الحالات ترجع التحاليل إلى النسبة الطبيعية, وفى ثلثى الحالات تقل النسبة بصورة ملحوظة ولكنها تكون أعلى من الطبيعى.
لابد من عمل فحص دموى للجينات أيضاً.
الأطفال الذين يتم علاجهم مدى الحياة بالكولشسين لابد أن يتم فحص عينة للبول والدم مرتين فى السنة للمتابعة.

(2) فحوص بالبول:
يتم فحص البول للبحث عن وجود البروتين وخلايا دم حمراء، حيث قد توجد بصفة مؤقتة أثناء النوبات. أما في حالات الترسيب البروتينى (الأميلويدوزيز) فإن وجود البروتين في البول يستمر. و وجودها يحذر الطبيب المعالج لاجراء المزيد من الاختبارات الاضافية لتحديد كمية البروتين المفقود في البول و كذلك تحليل نسيجي على عينة من الجزء المستقيم من القولون أو على عينة من الكلى للتأكد من أنه بسبب الترسيب البروتينى.
(3)اخذ عينة نسجية من المستقيم أو الكلية:
وفى حالة المستقيم تكون عبارة عن أخذ جزء صغير من الأغشية بالمستقيم وهى عملية سهلة جداً وإذا فشلت العينة فى إثبات وجود ترسيب بروتينى إذاً لابد من أخذ عينة من الكلية للتأكد من التشخيص ولأخذ عينة من الكلية لابد أن يبقى الطفل ليلة بالمستشفى. والعينة المأخوذة يتم صنعها وفحصها تحت الميكروسكوب لفحص أى وجود لبقايا البروتين المترسب على الأغشية.

ما هى العلاجات؟

علاج حالات حمى المتوسط العائلية بسيط و قليل التكاليف و ليس له آثار جانبية مقلقة. ان عقار كولشيسين هو الوحيد المستخدم في حالات حمى المتوسط العائلية. بعد التشخيص، يجب على الطفل تعاطي العقار مدى الحياة. و إذا واظب على العلاج تختفي النوبات في 60% من الحالات و تقل في 30%، أما في الحالات المتبقية، 5-10%، فإن العلاج لا يجدي.
هذا العلاج لا يوقف النوبات فقط و إنما يمنع حدوث الترسيبات البروتينية (الأميلويدوزيس او الداء النشواني) و لذا فإنه من المهم جدا أن يشرح الطبيب للمريض و أهله المرة تلو المرة كيف أنه من الضروري أن يتعاطى العلاج يوميا بالجرعة المناسبة. و التزام المريض بالعلاج مهم جدا و إذا تم فإن الطفل يعيش حياة طبيعية و يمتد عمره بطريقة طبيعية و يجب على أهل الطفل عدم تعديل الجرعة بدون استشارة الطبيب و يجب عدم زيادة الجرعة أثناء النوبة حيث أن الزيادة هنا لا يكون لها فائدة أو أثر. المهم هو منع حدوث النوبات. و لا توجد تفاعلات دوائية بين هذا العقار و غيره من الأدوية.
و تجرى حاليا بعض الدراسات على علاجات بديلة مثل الانترفيرون, مضادات ت ن ف TNF و الثاليدوميد لكن لا توجد معلومات كافية عن فعالية و أمان هذه العلاجات

هل يمكن الشفاء من مرض حمى المتوسط ؟

نعم مع علاج مدى الحياة من الكولشسين. وطبعاً هذا الدواء ليس للعلاج ولكنه ليمنع تردد النوبات المرضية ويمنع ترسيب البروتين بالأوعية والأعضاء ولكن إذا توقف المريض عن الدواء تزداد النوبات وتزداد احتمالية الترسيبات البروتينية و التي تسمى الداء النشواني و الذي يعتبر أهم اختلاط للمرض .

ما هى الأعراض الجانبية للعلاج؟
يصعب على الأهل تقبل حاجة طفلهم لتعاطي العقار مدى الحياة و غالبا ما يقلقون من احتمالات حدوث آثار جانبية. إلا أن هذا العقار آمن و قد ينتج عنه قليل من الآثار الجانبية التي تختفي مع تقليل الجرعة و أكثر هذه الآثار حدوثا هو الإسهال.
بعض الأطفال لا يحتملون الجرعة الموصوفة بسبب الإسهال و هنا يجب تقليل الجرعة حتى يختفي الإسهال ثم تزاد تدريجيا حتى تعود إلى الجرعة المناسبة.
بعض الآثار الجانبية الأخرى تشمل الغثيان، القيء و تقلصات الأمعاء. و في حالات نادرة قد تؤدي إلى ضعف عضلي. و قد يقل عدد كريات الدم الحمراء و البيضاء و الصفائح الدموية أحيانا إلا أنها تعود طبيعية عند تقليل الجرعة.
و نادرا جدا ما يقل عدد الحيوانات المنوية مع جرعات العلاج المناسبة. و لا يجب على المرضى الحوامل التوقف عن تعاطي العلاج أثناء الرضاعة والحمل.

كم يمتد العلاج؟
يختلف الامر من مريض لاخر و لكنه علاج طويل لسنوات و البعض قد يعالج مدى الحياة.

ما نوع المتابعة المطلوبة خلال العلاج بالكولشيسين؟

لابد من فحص دموى وبولى للطفل مرتين سنوياً.

ما هو تطور هذا المرض؟

يعيش الطفل طبيعياً مع العلاج بالجرعة السليمة مدى الحياة. و إذا كان هناك تأخير بالتشخيص أو تقصير فى أخذ العلاج قد يتطور الأمر إلى ترسيبات بروتينية بالأوعية والأعضاء أو ما يسمى الداء النشواني ويكون لها تطور سئ. حيث أن هذا الطفل قد يحتاج إلى عملية نقل كلية. و لا يمثل تأخر النمو مشكلة كبيرة في مرضى حمى المتوسط العائلية لكن في بعض الأطفال فإن النمو في مرحلة البلوغ (النمو المفاجئ) قد لا يتم إلا بعد العلاج بالكولشيسين.

الحياة اليومية..

كيف يؤثر المرض على الحياة اليومية للطفل والأسرة؟
يواجه الآباء مشاكل كبرى قبل تشخيص المرض حيث لابد من إحضار الطفل إلى المستشفى دائماً لآلام بالبطن والصدر والمفاصل. وقد يؤدى أحياناً إلى عمليات جراحية غير مطلوبة نتيجة لخطأ فى التشخيص.ولكن بعد تشخيص المرض يعيش الأهل والطفل حياة طبيعية. والبعض ينسى أن الطفل مريض. وقد يؤدى إلى بعض المشاكل لإهمال الدواء. والمشكلة الرئيسية نفسية للعلاج مدى الحياة. وهذا يمكن التغلب عليه ببرامج التوعية الصحيحة للآباء.

ماذا عن الحياة الزوجية و الحمل و موانع الحمل؟

مرضى حمى المتوسط العائلية كانوا يعانون من مشاكل في الخصوبة قبل اكتشاف العلاج بالكولشيسين. إلا أنه بعد استعمال هذا العلاج اختفت هذه المشكلة و يجب استكمال تعاطي العلاج أثناء الحمل و الرضاعة .. ..الدكتور رضوان غزال MD, FAAP -مصدر المعلومات : الجمعية الاوروبية لأمراض المفاصل - آخر تحديث :02/04/2020