تغذية الطفل الخديج المبتسر في الحضانة

بدء تغذية الطفل الخديج في المشفى

التغذية للاطفال الخدج في المستشفى

غذاء الخديج عن طريق السائل المغذي

تختلف طريقة تغذية كل طفل خديج ناقص وزن الولادة عن الآخر بحسب عمر الحمل و وزن الخديج و قدرته على الرضاعة و وجود مرض مرافق ام لا .

فمن الهام تجنب الإنهاك واستنشاق الطعام من خلال القلس أو أثناء عملية التغذية.

لايمكن لأي طريقة تغذية أن تتجنب هذه المشاكل ما لم يكن الشخص الذي يغذي الطفل مدرباً بشكل جيد على هذه الطريقة.

يجب عدم المباشرة بالتغذية الفموية (الحلمة) أو يجب قطعها لدى الأطفال المصابين بمتلازمة صعوبة التنفس أو نقص الأكسجة، أو قصور الدوران أو المفرزات الغزيرة أو التهوع أو الإنتان أو تثبط الجملة العصبية المركزية أو عدم النضج أو علامات مرض خطير.

إذ يحتاج هؤلاء الأطفال إلى التغذية الخلالية أو التزقيم (التغذية بأنبوب معدي) لتقديم الحريرات والسوائل والشوارد.

يمكن غالباً تغذية الطفل الخديج الكبير بواسطة الزجاجة أو  الثدي. ونظراً لأن جهود المص هي العامل المحدد عادة فإن احتمالية نجاح التغذية عبر الثدي أقل ما لم يكن الطفل ناضجاً. قد يكون الحل المؤقت لهذا المشكلة هو التغذية عبر الزجاجة لحليب الثدي المستخلص مسبقاً. في حالة التغذية عبر الزجاجة يمكن تخفيض جهود المص باستخدام حلمات خاصة طرية وصغيرة مع ثقوب كبيرة. تحتاج عملية التغذية الفموية بالإضافة إلى المص القوي إلى تناسق البلع وإغلاق لسان المزمار والحنجرة والممرات الأنفية والحركة الطبيعية للمري، وهي عملية متزامنة تكون غائبة عادة قبل الأسبوع الحملي 34.

تغذية الطفل الخديج عن طريق انبوب المعدة :

ينبغي تغذية الأطفال الأصغر أو الأقل قوة بواسطة التزقيم: إذ يفضل استخدام أنبوب بلاستيكي طري (فرنسي) رقمه 5 مع قطر داخلي يعادل تقريباً 0.05 سم وذروة مدورة غير راضة وثقبين على جانبين متغايرين.

يمرر الأنبوب خلال الأنف حتى 2.5 سم (1 إنش) تقريباً بعد مستوى المعدة. تحتوي النهاية الحرة للأنبوب على ملائم adapter تثبت عليه ذروة المحقنة ويسمح للكمية المقيسة من الغذاء بالجريان ببطء بفعل الجاذبية. يمكن ابقاء هذا الأنبوب في مكانه لمدة 7-3 أيام قبل استبداله بأنبوب مشابه عبر المنخر الآخر. قد يحدث لدى الطفل أحياناً تخريش موضعي شديد من الأنبوب الموضوع بحيث أن مفرزات مزعجة أو حتى سادة يمكن أن تتجمع حوله في البلعوم الأنفي. وفي مثل هذه الحالات يمكن امرار القثطرة عبر الفم من قبل شخص خبير وإزالتها بعد نهاية كل  وجبة. يمكن المباشرة بالتغيير نحو التغذية بالزجاجة أو الثدي بشكل تدريجي حال اظهار الطفل قوة عامة كافية للتغذية الفموية دون انهاك.

تستخدم التغذية الأنفية المعدية المستمرة والأنفية الصائمية المستمرة بنجاح لدى الأطفال LBW العاجزين عن تناول كمية كافية من الحريرات بالزجاجات أو التزقيم المتقطع نتيجة لسوء المص والبلع غير المتناسق وتأخر الإفراع المعدي.  سجل حدوث انثقاب معوي أثناء التغذية الأنفية الصائمية.

لا تستطب عادة التغذية بتفميم المعدة لدى الأطفال الخدج، بسبب الزيادة المرافقة في الوفيات، إلا كمرافق للتدبير الجراحي لبعض الحالات الهضمية الخاصة أو لدى المرضى المصابين بأذية عصبية وغير القادرين على التغذية. ويجب عدم استخدام التغذية الوريدية الكاملة أو الجزئية للأطفال الخدج بشكل روتيني كبديل للتغذية الفموية أو التغذية بالتزقيم إلا في الحالات التي تكون فيها الأخيرة مضاد استطباب نتيجة لحالة الطفل.

بدء تغذية الطفل المبتسر :

 إن المبدأ الرئيسي في تغذية الأطفال الخدج هو التقدم بحذر وبشكل تدريجي. تميل التغذية الباكرة الحذرة بالغلوكوز أو الحليب الصنعي formula لإنقاص خطر نقص سكر الدم والتجفاف وفرط بيلروبين الدم دون زيادة خطر الاستنشاق شريطة ألا يشكل وجود متلازمة صعوبة التنفس أو الاضطرابات الأخرى استطباباً لسحب التغذية الفموية وإعطاء الشوارد والسوائل والحريرات عبر الوريد.

التغذية الوريدية الكاملة للطفل الخديج : 

عندما تكون التغذية الفموية مستحيلة لفترات طويلة من الزمن فإن التغذية الوريدية الكاملة قد تؤمن ما يكفي من السوائل والحريرات والحموض الأمينية والشوارد والفيتامينات لدعم النمو عند الولدان ناقصي وزن الولادة. 

لقد أنقذت هذه التقنية حياة الولدان المصابين بمتلازمات الإسهال المعند أو الذين أجري لهم قطع أمعاء واسع. قد يطبق التسريب عبر قثطرة تنتهي في وريد مركزي أو عبر وريد محيطي. 


إن هدف التغذية الوريدية هو تحرير حريرات كافية لا بروتينية لكي يسمح للطفل باستخدام أغلب البروتينات في نموه. يجب أن تحتوي التسربية على حموض أمينية تركييبية بمقديار 2.5-3غ/دل وغلوكوز مفرط التوتر ضمن المجال 10-25غ/دل إضافة إلى كميات مناسبة من الشوارد والمعادن الزهيدة والفيتامينات . 


يجب أن يحرر التسرب البدائي اليومي 10-4-15غ/كغ/24ساعة من الغلوكوز ويزداد تدريجاً حتى يصل إلى 25-30غ/كغ/24ساعة وذلك عندما تستخدم الغلوكوز وحده في تلبية الحاجة من الحريرات غير البروتينية والبالغة 100-120كيلو كالوري /كغ/24ساعة. 


في حالة استخدام وريد محيطي من المفضل المحافظة على تركيز الغلوكوز تحت 12.5غ/دل. ويمكن استخدام مستحلب دسم وريدي مثل إنتراليبيد 20% ( يحوي 2.2 كيلو كالوري/مل) لتأمين الحريرات دون زيادة بالحمل التناضجي وبذلك تنقص الحاجة لتسريب تراكيز أعلى من الغلوكوز بواسطة وريد مركزي أو محيطي وبقي عادة من تطور عوز الحمض الدسمة الأساسية . 


يمكن البدء بالأنتراليبيد. بمقديار 0.5غ/كغ/24 ساعة وتزداد تدريجياً حتى 3غ/كغ/24 ساعة إذا بقي مستوى الغليسريدات الثلاثة طبيعياً، مع العلم أن 0.5غ/كغ/24ساعة كافية للوقاية من نقص الحموض الدسمة الأساسية. 


تكون الشوارد والمعادن الزهيدة والفيتامينات على شكل إضافات بكميات تقارب الحاجات الداعمة وريدياً المثبة . يجب أن يحدد محتوى تسريبة كل يوم بعد تقييم لحالة الطفل السريرية والكيماوية الحيوية. 

التسريب البطيء المستمر هو المفضل. يجب أن يقوم بمزج كافة المحاليل صديلاني مدرب بشكل حسن وباستخدام مقنعة جريان صفائحية . 


بعد أن يتأسس وارد حروري أكثر من 100كيلوكالوري / كغ/24 ساعة بواسطة التغذية الخلالية الكاملة بمكن أن تتوقع من الوليد ناقص وزن الولادة أن يكسب حوالي 15غ/كغ/24ساعة مع توازن آزوتي إيجابي بمقديار 150-200مع/كغ/24ساعة، يمكن تحقيق هذا الهدف عادة والميل للتقويض خلال الأسبوع الأول من العمر ينقلب بزيادات الوزن التالية بواسطة التسريب بوريد محيطي للتسريية الحاوية: مزيج حموض أمينية 2.5غ/كغ/24ساعة ، غلوكوز 10غ/دل، وإنتراليبيد 2-3غ/كغ/24 ساعة. 

تتعلق اختلاطات التغذية الوريدية بكل من القثطرة واستقلاب التريبة . فالإنتان هو المشكلة الأهم للتسريب بالوريد المركزي ويمكن التقليل من حدوثه فقط بواسطة العناية فائقة الدقة بالقثطرة والتحضير العقيم للتسريبة. وتشمل المتعضيات المسببة للخمج الشائعة: العنقوديات المذهبة والعنقوديات البشروية والمبيضات البيض . وتشمل المعالجة استخدام الصادات المناسبة. وإذا استمر الخمج يجب إزالة الخط . كما حدث أيضاً خثار. تسرب السوائل، وانتزاع القثطرة بشكل عرضي. نادراً ما يمكن أن ننسب الخمج إلى التسريب بوريد محيطي ، لكن يحدث أحياناً التهاب وريد . خشارات (تموتات نسيجية ) جلدية ، وخمج سطحي. 


وتشمل الاختلاطات الاستقلابية فرط السكر نتيجة التركيز العالي للغلوكوز في التسريبة مما قد يؤدي إلى إدرار تناضحي وتجفاف ، آزوتمية ، ومن المحتمل حدوث الكلاس الكلوي، نقص السكر نتيجة التوقف المفاجئ العرض للتسريب ، فرط شحميات الدم ومن المحتمل نقص أكسجة نتيجة لتسريب الدسم وريدياً ، تراكم الألومنيوم في النسج، وفرط أمونيا الدم الذي قد يكون نتيجة للمستويات العالية لبعض الحموض الأمينية . كما لوحظ بعد حدوث يرقان ركودي . يحدث أيضاً حماض مفرط الكلور عند الولدان الذين يتلقون الحموض الأمينية الهابطة والصاعدية . وإن الإرتفاع الشاذ لمستويات الحموض الأمينية بالدم هو خطر كامن آخر . إذا لم تستخدم مستحلبات الدسم الوريدية فقد يحدث أيضاً عوز الحموض الدسمة الأساسية . 


عندما يتم التسريب عبر وريد محيطي فإن أوسمولية المحلول قد تحد من طول المدة التي يمكن استخدام موقع التسريب خلالها وبنفس الوقت فإنها قد تتطلب حجوم من السوائل أكبر ما يمكن تحمله .  الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net -  آخر تحديث 27/07/2018 - المصدر : نلسون طب الاطفال 2016