تشخيص نزيف الدماغ عند الطفل الخديج

التشخيص و الإنذار للنزف داخل بطينات الدماغ عند الطفل حديث الولادة

العوامل التي تترافق مع سوء الإنذار

Warning for intracranial bleeding

تشخيص نزف المخ للاطفال الخدج المبتسرين:

يشخص النزف داخل القحف اعتماداً على القصة والمظاهر السريرية والتصوير بالإيكو عبر اليافوخ أو التصوير الطبقي CT ومعرفة المخاطر النوعية لوزن الولادة على نمط النزف.

قد يتأخر تشخيص النزف تحت الجافية لدى وليد تمام الحمل الكبير بالنسبة لسن الحمل (LGA) مع عدم تناسب حوضي جنيني لمدة شهر إلى أن يتمدد حجم السائل تحت الجافية ويسبب كبر رأس وتبارز الجبهة وتوتر اليافوخ واختلاجات وفقر دم.

و بالمقابل قد يتواجد نزف تحت العنكبوتية حميد لدى الوليد حسن الحالة العامة الذي يعاني من اختلاجات قصيرة الأمد.

ورغم أن الولدان قبل الأوان الخدج المصابين بنزف داخل البطينات يظهرون صدمة سريعة أو تبقع (ترقط) أو فقر دم أو سبات أو توتر اليافوخ إلا أن العديد من علامات الـ IVH تكون غير نوعية، أو غائبة. ولذلك ينصح بتقييم الخدج بوساطة التصوير بالأمواج فوق الصوتية للدماغ بالزمن الحقيقي عبر اليافوخ الأمامي لكشف الـ IVH. يقع الولدان الذين يزنون أقل من 1500غ تحت خطورة مرتفعة للنزيف داخل بطينات الدماغ IVH وينبغي أن يتم فحصهم خلال الأيام 3-5 الأولى من الحياة مع إعادة الفحص في الأسبوع التالي.

يكشف التصوير ما فوق الصوت أيضاً الآفات الكيسية وما قبل الكيسية المتناظرة للـ PVL والآفات الصدوية داخل البرانشيم غير المتناظرة والناجمة عن الاحتشاء النزفي القشري، وأكثر من ذلك يمكن بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية تحديد التطور اللاحق للضمور القشري أو تثقب الدماغ وشدة
أو ترقي أو تراجع استسقاء الرأس التالي للنزف.

درجات نزيف الدماغ عند الخدج :

حددت ثلاث مستويات بشدات متزايدة للـ IVH من خلال ما فوق الصوت للولدان LBW:

1. الدرجة I النزف محدد بمنطقة المنبت الانتاشي ـ تحت البطانة العصبية أو بأقل من 10% من البطينات (35% من الـ IVH)،
2. الدرجة II نزف داخل البطينات مع امتلاء 10-50% من البطينات (40% من الـ IVH)،
3. الدرجة III هناك اشتمال لأكثر من 50% من البطينات مع توسعها .

يتضمن تصنيف آخر درجة IV للـ IVH، والتي تشابه الدرجة III بالإضافة للنزف داخل البرانشيم، الكثافات الصوتية حول البطينات هي آفات داخل البرانشيم لا تشكل امتداداً مباشراً للـ IVH لكنها تمثل احتشاء غير متناظر. يترافق الـ IVH الشديد بشكل مستقل مع الخداج ومع وخامة متلازمة الكرب التنفسي (RDS). يقع الأطفال الخدج غير المصابين بالـ RDS تحت خطورة الـ IVH، بينما يقع الولدان المصابون بـ RDS شديد تحت خطورة أكبر بالمقارنة مع أولئك المصابين بـ RDS خفيف أو غير مصابين به وذلك عند تماثل العمر الحملي.

يُستطب الـتصوير الطبقي  CT أو الرنين المغناطيسي MRI  للولدان بتمام الحمل الذين يشتبه بالتشخيص عندهم، لأن الأمواج فوق الصوتية قد لا تظهر النزف أو الاحتشاء داخل البرانشيم. يستطب البزل القطني عند وجود علامات ارتفاع التوتر القحفي أو عند تردي الحالة السريرية وذلك للتعرف على النزف تحت العنكبوتية العياني أو لنفي التهاب السحايا الجرثومي، تكون مستويات البروتين مرتفعة عادة في السائل الدماغي الشوكي مع وجود العديد من الكريات الحمر. وليس نادراً أن نجد انخفاضاً في سكر السائل الدماغي الشوكي وزيادة طفيفة في اللمفاويات، ولأن كمية قليلة من النزف غالباً ما تدخل إلى السائل الدماغي الشوكي خلال سير الولادات الطبيعية وحتى القيصرية، فإن أعداداً قليلة من الكريات الحمر أو الاصطباغ الأصفر الخفيف في السائل تحت العنكبوتية لا يشير بالضرورة لنزف هام داخل القحف. وبشكل معاكس قد يكون السائل تحت العنكبوتية رائقاً تماماً بوجود نزف شديد تحت الجافية أو داخل القحف عندما لا يكون هناك اتصال مع المسافة تحت العنكبوتية.

هل نزيف الدماغ خطر على الطفل المولود و الخديج 

يتدهور بسرعة وضع المرضى المصابين بنزف كتلي يترافق مع تمزق الخيمة أو مشول المخ وقد يموتون منذ الولادة. قد يحدث النزف داخل الرحم المترافق مع نقص الصفيحات الوالدي المجهول السبب، أو بشكل أكثر شيوعاً مع نقص الصفيحات الجنيني المناعي الأليلي على شكل نزف دماغي شديد أو كيسة تثقب الدماغ بعد انصراف النزف القشري الجنيني.وانضغاط (ترقق) القشر الدماغي، يتوقف أو يتراجع استسقاء الرأس التالي للنزف لدى 65% من الولدان المصابين.

علامات خطورة نزيف الدماغ عند حديثي الولادة :

1. استسقاء الرأس المترقي الذي يتطلب تحويلة بطينية - بريتوانية
2. السن الحملي الأقل من 30 أسبوع،
3. التهوية الميكانيكية المديدة (اكثر من 28 يوم)،
4. النزف داخل البرانشيم،
5. الـتلين حول البطينات PVL الواسع.

ولأن الـ PVL والنزف داخل البرانشيم يمثلان أذية بنقص الأكسجة ـ الإقفار ولذلك فهما يعتبران عاملا خطورة مستقلان بالنسبة للشلل المزدوج التشنجي والإعاقات الحركية الأخرى. يترافق الـ IVH  مع كثافات صدوية داخل البرانشيم أكبر من اسم مع معدل وفيات مرتفع ونسبة عالية من الإعاقات الحركية والمعرفية. قد تنجم الدرجتان II,I  من الـ IVH عن عوامل أخرى غير نقص الأكسجة والإقفار الشديدين، وفي مثل هذه الحالة يكون خطر التعرض لعقابيل عصبية طويلة الأمد ضئيلاً إذا كانت الحالة غير مترافقة مع PVL أو نزف داخل البرانشيم. الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net -  آخر تحديث 04/08/2018 - المصدر : نلسون طب الاطفال 2016