المتلازمة الكظرية التناسلية

Congenital adrenal hyperplasia  

تضخم غدة الكظر الخلقي

فرط تنسج الكظر الولادي

الأعضاء التناسلية المبهمة عند الأطفال    

ما هي المتلازمة الكظرية التناسلية ؟

تعبير فرط تنسج الكظر الولادي يغطى مجموعة من الاضرابات التي سببها يعود لعيوب في هدركسلة طلائع الكورتيزول . فمستويات الكورتيزول المنخفضة الناتجة تحت إفراز زائد من الموجهة القشرية ( الحاثة الكظرية AC.T.H) مسببة فرط تنسج الكظر.

في أكثر العيوب شيوعاص وهي عيوب 21- هيدروكسيلاز وعيوب 11- هيدروكسيلاز فإن التأثير الجوهري هو افراز زائد لطلائع الكورتيزول والأندوجينات من قشر الكظر.

يؤدي حدوث فرط إفراز الأندروجينات الكظرية خلال الحياة داخل الرحم إلى تذكير الأعضاء التناسلية الأنثوية الظاهرة ( الخنوثة الكاذبة Pseudo Hermaphroditism ).

تمايز المبيضين والنفيرين والرحم يبقى طبيعياً .

إذا حدث فرط الافراز قبل الأسبوع الثاني عشر من الحمل فقد نجد: جيب بولي تناسلي دائم، فتحة وحيدة المهبل والإحليل، التحام شفري صفني الشكل. إذا حدث فرط الافراز بعد الأسبوع الثاني عشر من الحمل ينتج ضخامة بظرية فقط.

( الأدوية التركيبية البروجسترونية الفعل أو الأندروجينات المأخوذة خلال الأشهر الثالثة الأولى من الحمل قد تسبب أيضا تذكير الأعضاء التناسلية الظاهرة).

خميرة الأربطة : هي خميرة تتوسط إضافة زمرة كيماوية أو نزعهامن ركيزة من الركائز دون تحليم ولا أكسدة ولا إرجاع، وهذه الخميرة تعمل على تحويل الكولسترول إلى دلتا-5- بريغنينولون الذي تنشأ منه كل الهرمونات الكظرية.

اعراض المتلازمة الكظرية التناسلية :

في الحالات الشديدة يكون التشخيص عند الولادة , بسبب حدوث التجفاف عند الطفل بعد الولادة , أو بسبب الأعضاء التناسلية المبهمة (أعضاء غير واضحة بين الذكورة و الأنوثة ) ,و لكن هناك حالات خفيفة و متوسطة قد تتأخر في التشخيص , فيكون:

القضيب متضخماً في أولاد الذكور ( عرطلة تناسلية مبكرة) مع بقاء الموثة والخصيتين صغيرتين عند البلوغ بسبب تثبيط الهرمون الملوتن أو الهرمون المنبه للخلايا الخلالية ICSHأو LH )والهرمون المنبه لجريب (FSH ) بواسطة الاندروجينات الزائدة . هؤلاء الأطفال ينمون بسرعة كبيرة عندما يكونون صغاراً ، لكنهم يبدون نضج هيكلي مبكر.

وبسبب إغلاق المشاشات المبكر فإن طولهم الأقصى النهائي يكون تحت المعدل الطبيعي.

و عند الإناث قد يكون البظر كبيراُ , و مع التقدم في العمر قد تظهر أشعر بتوزع ذكوري و يكون الحوض ضيقاً (ذكري ) , و عن البلوغ يكون هناك اضطراب في الدورة الشهرية.  

إذا كان الخلل في إنتاج الكورتيزول شديداً بشكل كبير وخاصة إذا كان انتاج الألدوستيرون محدوداً أيضاً، فقد يظهر عند الوليد قصور كظر مهدد للحياة بعد الولادة مباشرة وهذا يتطلب معالجة فورية بالكورتيزول والقشرانيات المعدنية بالإضافة لإعطاء سوائل كافية والمعالجة بالشوارد.

في المرضى الذين لديهم احصار 11-هيدروكسيلاز يكون لديهم زيادة في الكورتيكوئيد المعدني ( دي أوكسي كورتيكوستيرون ) والذي يسبب فرط ضغط الدم ولكنه يحمي من قصور الكظر الباكر. الشذوذات الأخرى، خاصة في 17-هيدروكسيلارز تسبب تأنث نمطي ظاهري للرضع الذكور وراثياً مترافقة مع المميزات الأخرى المشاهدة في زيادة نشاط القشرانيات المعدنية.

نتوجه إلى تشخيص وجود خلل في 11-هيدروكسيلاز أو 21-هيدروكسيلاز إذا أظهر تحليل البول وجود:

1. كميات مرتفعة م 17-كيتوستروئيد،
2. كميات طبيعية أوناقصة من 17 هيدروكسي كورتيكوستيرون .

وجد في مصل المرضى المصابين بخلل في 21-هيدروكسيلاز وجود كميات مرتفعة من 17-هيدروكسى بورجسترون ، وجود إطراح زائد من البريغنانتريول Pregnanetriol  يعطي دعم قوي لتشخيص خلل في 21-هيدروكسيلاز.

في حين أن وجود احصار في 11- هيدروكسيلاز يؤدي لطرح كميات زائدة من التتراهيدرودي أوكسي كورتيزول والتتراهيدرودي أوكسي كورتيكوسترون مع وجود مستويات مرتفعة للـ: دي أوكسي كورتيكوسترون والدي أكسي كورتيزول في المصل.

مع الأخذ بعين الاعتبار أن مستويات التستوستيرون في المصورة تكون مرتفعة في كلا الخللين.

يمكن اثبات وجود النمط الجنيني الأنثوي في الإناث المصابات بالخنوثة الكاذبة بواسطة  فحص الصبغيات او الكروموسومات caryotype . في الذكور المصابين بالعرطلة التناسلية المبكرة يجب نفي وجود البلوغ المبكر الحقيقي.

علاج المتلازمة الكظرية التناسلية :

المعالجة بالهيدروكورتيزون توقف الاضطراب، إعطاء الهيدروكورتيزول بمقدار 0.3ملغ/كغ/يوم أو 10-20ملغ/م² / يوم بجرعات مجزأة وعن طريق تحت الجلد في الرضع لمدة 3 أيام ينقص مقدار الـ17-كيتوستيروئدات بأكثر من 50% .

قد نعطي الهيدروكورتيزون فموياً للمرضى الكبار بشكل كاف لاستخدام الحبوب مبتدئين بمقدار 25 ملغ مرتين يومياً أو 20-25ملغ/م²/ يوم.

قد يكون الدواء البديل عن الهيدروكوريتزون هو البريد نيزولون 5ملغ مترين يومياً أو 20-25ملغ/م²/يوم.

قد يحتاج المرضى المصابين بمتلازمات فقد الصوديوم إلى: دي أوكسي كورتيكوسترون أو الفلودروكورتيزون بمقادير مشابهة للمقادير المعطاة في قصور قشر الكظر. يجب معايرة الجرعات بدقة للمحافظة على مستويات طبيعية من الـ17-هيدروكسي بروجسترون في المصورة ( أقل من 50%نانو غرام/ديسي ليتر في الطفولة ) أو على مستويات اطراح طبيعية عن الـ17-كيتوستيروئيد (أقل من 0.5ملغ/24سا لكل سنة من العمر حتى البلوغ).

يجب مراقبة مستويات شوارد المصل والضغط الدموي عن كثب وخاصة إذا كان لدى المريض فقد ملح ناجم عن المرض( خلل 21-هيدروكسيلاز). يجب مراقبة سرعة النمو باستمرار، ويجب فحص العمر العظمي كل 2-3سنوات. طبيعيا كل الأمور السابقة الذكر سوف تكون ضمن الحدود الطبيعية إذا حافظنا على تثبيط الستروئيد .

من الضروري غالباً عند الاناث اجراء الاصلاح الجراحي للأعضاء التناسلية الظاهرة. المعالجة بالهيدروكورتيزون يتيح الفرصة بحدوث التأنث عند البنات حيث يحدث الطمث وقد يحدث عند المريضات المعالجات به حمول طبيعية . الهيدروكورتيزون يثبط افراز الأندروجين عند الذكور ويسمح بإفراز الهرمون الملوتن والهرمون المنبه للجريب عند البلوغ وبذلك قد يحدث التطور الخصوي و توليد النطاف Spermatogenesis ...الدكتور رضوان غزال MD, FAAP -مصدر المعلومات : webMD - آخر تحديث :02/04/2020