أسباب فقر الدم و الأنيميا عند الأطفال و الرضع

سبب أنيميا الطفل و الرضيع

causes of Anemia in children

ما هو فقر الدم او الأنيميا عند الأطفال و الرضع ؟

يعرف فقر الدم كهبوط في تركيز الخضاب لأكثر من انحرافين معياريين تحت الوسطي . تختلف القيم الطبيعية للخضاب والهيماتوكريت بحسب العمر عند الاطفال والرضع.

 نجد لدى الرضيع مكتمل سن الحمل بشكل طبيعي الخضاب 15-21 غ / دل , والذي يتبع بهبوط فيزيولوجي يصل إلى 9.5-10 غ / دل حوالي الشهر الثاني للعمر . وهذا يتفاقم لدى الخدج .

قد يؤثر فقر الدم المزمن على النمو .

ما هي أسباب فقر الدم او الأنيميا عند الأطفال و الرضع ؟

1- يجب أن تتضمن القصة مصادر الحديد في غذاء الطفل . الرضع الذين لديهم وارد زائد من حليب البقر (> 24 أونصة / يوم ) أو من انواع الحليب منخفضة الحديد هم في خطر لحدوث فقر الدم.

 قد تسبب الحساسية لحليب البقر نزيف خفي مجهري من الدم في المعدة و الامعاء.

يترافق تناول حليب الماعز الطبيعي مع عوز الفولات (حليب الماعز البوردة عادة مزود بحمض الفوليك ),

و يحدث فقر الدم بسبب عوز الفيتامين B12 لدى هؤلاء الأطفال ذوي حميات الماكروبيوتيك .

يحدث ارتفاع في متطلبات الحديد نتيجة لزيادة خسارات الدم الطمثي عند البنات, و خلال الحمل و في حالات الخداج .

قد يترافق سوء امتصاص الحديد تناذرات سوء الامتصاص مثل الداء المعوي الإلتهابي , الداء الزلاقي .

 قد تقترح شهوة الطين التسمم بالرصاص . قد تشير قصة فرط بيليروبين الدم الوليدي لفقر الدم الوليدي لفقر دم انحلالي ولادي خاصة في حال كان هناك قصة عائلية لفقر الدم , استئصال الطحاال , أو استئصال المرارة .

قد تسبب الأدوية انحلال الدم و فقر الدم , كما في عوز G6PD . قد تترافق الأخماج والمرض المزمن أيضاً مع فقر الدم .

قد تكتشف قصة السفر النقاب عن انتان مثل الملاريا .

قد يشير الفحص السريري للبدء الحاد .

يسبب فقر الدم الانحلالي المزمن (مثل الثلاسيميا و فقر الدم  المنجلي ) توسع نقي العظم مع تبارز عظام الوجنتين , والتحدب الجبهي , وشذوذ الإطباق , قد تتواجد الضخامة الطحالية .

يحدث اعتلال الغدد اللمفاوية و الضخامة الكبدية الطحالية في حال وجود المرض الارتشاحي في نقي العظم . قد يكشف الفحص علامات الإلتهاب المزمن أو الداء الجهازي . قد يبدي الفحص المتأني للجلد وجود الكدمات أو الفرفرية  .

2- النزيف :

يشير العدد المرتفع للشبكيات إلى وجود انحلال دموي أو خسارة دم . تعداد الشبكيات يعبر عنه بالنسبة المئوية من العدد الكلي للكريات الحمر . قد يبدو أن هذه النسبة في المرضى المصابين بفقر دم متوسط إلى شديد مرتفعة . ولهذا يعبر عنها بتعداد الشبكيات المصحح (تعداد الشبكيات  الخضاب المقاس / الخضاب الطبيعي لذلك العمر ) .

يستخدم الحجم الوسطي للكرية MCV لتصنيف فاقات الدم إلى صغيرة الكريات , طبيعية الكريات , كبيرة الكريات . يعتبر فحص اللطاخة المحيطية مهماً في تشخيص فاقات الدم . يشير فرط تفصص الخلايا عديدات النوى وكبر حجم الكريات لفقر الدم كبير الكريات . الموجودات الكلاسيكية النوعية للأمراض تشمل الكريات المكورة في فقر دم الكريات المكورة وفقر الدم الانحلالي المحرض مناعيا، الخلايا المنجلية في فقر الدم المنجلي، وأجسام هاول جولي في المرضى اللاطحاليين. تشاهد الخلايا المعضوضة أو النفطية blister تشاهد في عوز G6PD. يمكن أن نجد الخلايا الهدفية في فقر الدم بعوز الحديد، اعتلالات الخضاب، والتلاسيميا. في الملاريا نجد الطفيليات داخل الكريات  الحمراء. يقدم فحص نقي العظم تشخيصا محددا في حالة فقر الدم بالأرومات الحديدية، فاقات الدم اللانسيجية، والخباثات .

3- فقر الدم و الأنيميا بسبب نقص الحديد في جسم الطفل و الرضيع :

يعتبر فقر الدم بعوز الحديد السبب الأشيع لفقر الدم في الأطفال. في حال توقعه من خلال القصة وتعداد الدم الكامل(هبوط الخضاب، ارتفاع RDW، ارتفاع MCV). قد يتم إعطاء تجربة علاجية بالحديد(بمقدار 3-6 ملغ/ كغ/يوم من الحديد العنصري). إن ارتفاع الخضاب بمقدار 1غ/دل خلال 2-4أسابيع يؤكد التشخيص. من الضروري إثبات تشخيص فقر الدم بعوز الحديد مخبرياً بوجود انخفاض في حديد المصل، ارتفاع السعة الرابطة للحديد، وانخفاض الفيريتين، لدى الأطفال الذين يكونون في خطورة منخفضة لعوز الحديد تشيع خلة التلاسيميا بيتا في أطفال حوض المتوسط أو الأفارقة. يكون الــ RDW طبيعياً، يرتفع الخضاب A2. يتبدى الأطفال المصابون بالتلاسيما بيتا الكبرى(فقر دم كولي) خلال مرحلة الرضاعة بفقر دم حاد، ارتفاع تعداد الشبكيات، وموجودات توسع نقي العظم. يكون الأطفال الذين لديهم خلة التلاسيميا بيتا لا عرضيين. قد تحدث التلاسيما إلفا كحالة حمى لا عرضية، كما في حالة سمة التلاسميا حيث نجد فقر دم متوسط الشدة وصغر كريات الدك الحمراء، أو كداء الخضاب H مع فقر دم انحلالي معتدل، وصغر كريات الدم الحمراء، وزيادة الشبكيات أو داء الشبكيات، وضخامة طحالية، أو كما في داء بارتس، والذي يكون بشكل عام متوافق مع الحياة. يحدث داء الخضاب H وداء بارتس لدى الآسيويين. التلاسيميا إلفا هي تشخيص النفي عادة لأن متتالييات الـــ DNA نادراً ما تجري خارج جو المخبر. في حالة خلة التلاسيميا وفقر الدم بالأرومات الحديدية تكون السعة الرابطة طبيعية والحديد والفيريتين طبيعيين أو مرتفعين.

5- فقر الدم و الأنيميا بسبب التسمم بالرصاص :

يرافق التسمم بالرصاص غالباً فقر الدم بعوز الحديد، والذي يعزز امتصاص الرصاص

6- فقر الدم و الأنيميا بسبب أمراض الاطفال المزمنة:

قد يكون فقر الدم المرافق للأمراض المزمنة صغير الكريات أو طبيعي الكريات، مع ارتفاع معدل سرعة تثفل الكريات الحمر ةتناقص حديد المصل والسعة الرابطة. قد يكون الفيريتين مرتفعاً بسبب الحالة الإلتهابية

7- قد يكون فقر الدم بعوز الحديد طبيعي الخلايا في المراحل الباكرة . قد يحدث نقص تصنع عابر في كريات الدم الحمراء في المرضى المصابين بفاقات الدم الانحلالية بعد الخمج بفيروس البارفو B19 . إن نقص أورمات كريات الدم الحمراء العابر في مرحلة الطفولة هو توقف مؤقت لانتاج خلايا الدم الحمراء ويحدث بشكل غالب في الأطفال بعمر 6 أشهر -3 سنوات . قد يسبب القصور الكلوي المزمن فقر دم بسبب عوز الأريتروبيوتين .

8- فقر الدم و الأنيميا بسبب سرطان الدم :

يمكن أن يسبب ابيضاض الدم والخباثة الانتقالية ارتشاح نقي العظم وفقر الدم طبيعي الكريات مع نقص صفيحات وإما كثرة الكريات البيض أو قلتها . قد يكون فقر الدم اللامصنع المكتسب بعد انتاني (التهاب الكبد , EBV ) , متعلق بالدواء ( كلورامفينيكول , مضادات الاختلاج ) , عائداً للسموم (بنزن ) , أو مجهول السبب . يتصف هذا المرض (فقر الدم اللامصنع المكتسب ) بفقر الدم , قلة العدلات , وقلة الصفيحات . نجد نقص في تنسج نقي العظم .

9- فقر الدم و الأنيميا بسبب نقص الفيتامين ب 12 او جمض الفوليك :

يندر فقر الدم كبير الخلايا و(كريات دم حمراء ضخمة مع كريات بيضاء وصفيحات شاذة) العائد لعوز الفيتامين B12 أو عوز الفولات في الأطفال. قد نجد عوز الفيتامين B12 لدى الرضع الذين أمهاتهم نباتيات حصرا. قد يعود سوء امتصاص الفيتامين B12 لقص العامل الداخلي(فقر الدم الوبيل الولادي)أو إلى استئصال القسم الانتهائي من الدقاق، أو قد يحدث نتيجة لإصابة القسم الانتهائي للدقاق بالداء المعوي الإلتهابي. فقر الدم  الوبيل الولادي والعائد لعوز العامل الداخلي نادر ويمكن أن يشخص باستخدام اختبار شيلينغ. يمكن للداء المعوي الإلتهابي أو لاستئصال القسم الانتهائي من الدقاق أن يسبب عوز الفولات. يمكن أن يصاب الرضع الذين يغذون بحليب الماعز بعوز الفولات. و يمكن أن تكون هناك حاجة زائدة للفولات في حالة فقر الدم المزمن الانحلالي(الداء المنجلي).

10- فقر دم بلاك فان دياموند:

يحدث فقر الدم ناقص التصنيع الولادي(فقر دم بلاك فان دياموند) في السنة الأولى من الحياة كفقر دم حاد مترافق مع قلة شبكيات. تكون كريات الدم الحمراء مرتفعة الــ CMV ويرتفع الخضاب الجنيني .

11- فقر دم فانكوني:

يمكن أن يحدث فقر دم فانكوني مترافقا مع قلة كريات شامل ومميزات فيزيائية مثل شذوذات الإبهام والكعبرة. تملك كريات الدم الحمراء مواصفات جنينية(CMV مرتفع و يوجد خضاب جنيني ).

12- انحلال الدم :

تتصف الاضطرابات الانحلالية بقصر حياة الكريات الحمراء والشبكيات. قد نجد يرقان، ضخامة طحالية، حصيات مرارية،وقصة عائلية أو وليدية تشير لذلك. تشمل الموجودات المخبرية شذوذ شكل الكرية؛ ارتفاع RDW، ارتفاع البيليروبين اللامباشر،ارتفاع الأورابيلينوجين البولي، وارتفاع الــ LDH؛ انخفاض الهابتوغلوبين المصلي؛ والبيلة الخضابية .

13- الانيميا المناعية الذاتية او فقر الدم المناعي الذاتي :

يشير اختبار كومبس الإيجابي لفقر الدم المتواسط مناعيا. يعتبر فقر الدم الانحلالي بالمناعة الأسوية أشيع سبب لفقر الدم الوليدي. أصبح تنافر الريزوس نادرا بسبب إعطاء الغلوبولين المناعي لعامل الريزوس للأمهات سلبيات الريزوزس. في حال حدوثه(التنافر) فإنه يسبب انحلال دم شديد ويمكن أن يحدث كموه الجنين داخل الرحم أو كيرقان شديد. يكون اختبار كومبس المباشر إيجابي بقوة. يحدث تنافرالـــ ABO عندما تكون هناك أم ذات زمرة دموية O والزمرة الدموية للجنين Aأو B ويكون الانحلال أقل شدة. قد يحدث فقر الدم الانحلالي بالمناعة الذاتية المكتسب في حال وجود اضطراب مستبطن في الوظيفة المناعية(HIV، ليمفوما) أو بعد الخمج الحاد، وعادة الفيروسي قد يعود فقر الدم للدواء (البنسللينات، السيفالوسبورينات) أو قد يكون مجهول السبب. يصبح تفاعل كومبس المباشر إيجابيا، وترى الكريات المكورة في اللطاخة المحيطية.

يحدث داء الراصات الباردة على الأغلب بعد انتانات الميكوبلازما الرئوية أو الفيروسات. يتصف بارتفاع الأضداد الراصة الباردة، والتي تسبب الانحلال الدموي بعد التعرض للبرد.

أيضا البيلة الخضابية الانتيابية الليلية وداء وحيدات النوى الخمجي يمكن أن يسببا فقرالدم عند التعرض للبرد .

14- في الأطفال الذين لديهم اختبار كومبس سلبي، يجب الأخذ بعين الاعتبار الاختبارات الأخرى اعتمادا على القصة، الموجودات الفيزيائية، وتعداد الدم الكامل واللطاخة.  يمكن أن يشمل هذا الأمر رحلان الخضاب، تقصي G6PD، واختبارات الهشاشة الحلولية .

15- الانيميا المنجلية :

تشيع اعتلالات خضاب الخلية المنجلية  لدى الأطفال الذين منشأهم من أفريقيا الوسطى وبشكل أقل في أطفال حوض المتوسط أو العرب. يمكن أن يحدث داء الخلية  المنجلية مترافقا مع الخضاب C أو البتا تلاسيميا مسببا اضطرابا أقل شدة. يوضع التشخيص برحلان الخضاب .

16- التناذر الانحلالي اليوريميائي :

يمكن أن يرافق فقر الدم الانحلالي باعتلال الأوعية الدقيقة التخثر المنتشر داخل الأوعية أو الداء اليوريميائي الانحلالي. يمكن أيضا يتبدى المرض أيضا كقلة صفيحات في تناذر كازباخ ميريت( الاعتلال التخثري الاستهلاكي يلاحظ مع الأورام الدموية الكبيرة) وفي فرفرية نقص الصفيحات الخثرية.

17- فقر الدم في التفويل او الفوال :

يعتبر عوز الــ G6PD عيب خمائري في الكريات الحمر. يعتبر اضطراب متعلق بالصبغي X ويحدث بشكل غالب في المرضى ذوي الأصول الأفريقية ومن حوض البحر  الأبيض المتوسط. تشمل الموجودات الوصفية الخلايا المعضوضة والأجسام الاندخالية والتي تسمى أجسام هيتر. هناك استعداد مرتفع للكريات الحمر لأن تتأذى  بالمؤكسدات والتي تعود للأخماج، الأدوية(السولفونأميدات، مضادات الملاريا، النيتروفورانتيون، الناليديكسيك اسيد، الراميكول،زرقة الميتيلين مضاهئات الفيتامين K)، السموم (كرة العث، الكميات الكببرة من الفيتامين C، البترن)،والأطعمة(الفول).

18- تكور الكريات الحمر الوراثي :

تشمل عيوب الغشاء داء تكور الكريات الوراثي و داء اهليليجية الكريات الحمر. الموجودات التي يتبدى بها المرض هي فقر الدم، اليرقان، والضخامة الطحالية. يتم تأكيد التشخيص باختبار الهشاشة الحلولية.

19- الانيميا بسبب النزيف :

تؤدي خسارة الدم الحادة أو تحت الحادة لفقر لدم. يبقى شكل الكرية الحمراء وحجمها طبيعيين. وقد نحتاج لــ 3-5أيام لانتاج تعداد شبكيات مرتفع. قد نحتاج لنقل الدم لتعويض خسارات الدم الكبيرة في حال وجدت تظاهرات سريرية مثل التعب، خفة الرأس، تسرع القلب، العسرة التنفسية و قصور القلب. ..الدكتور رضوان غزال - مصدر المعلومات :pediatric making decision 2011 - آخر تحديث 25/10/2017