اسباب الحرارة عند الاطفال بدون سبب

اسباب الحرارة عند الاطفال بدون سبب

إعلان Advertisement

اسباب الحرارة عند الاطفال بدون سبب

الحمى دون مصدر واضح عند الرضع

ارتفاع حرارة الطفل بدون بؤرة واضحة

Fever Without a Source in children

 

متى تكون حرارة الطفل و الرضيع مرتفعة ؟

التعريف الأكثر استخداماً للحمى او ارتفاع الحرارة هو حرارة الطفل الشرجية أكثر من  38 درجة مئوية .

 

ما معنى أن تكون حرارة الطفل و الرضيع مرتفعة بدون سبب واضح ؟

الحمى دون مصدر هي البدء الحاد للحمى في طفل كان سليماً سابقاً والذي لا يرجح وجود سبب واضح للحمى وذلك بعد أخذ القصة الشاملة وإجراء الفحص الفيزيائي الشامل. و خصوصاً عند الأاطفال الرضع .

لقد تم نشر الارشادات الهامة في تدبير الرضع من الولادة وحتى عمر 36شهراً مع القصد بذلك كشف الرضع المصابين بتجرثم الدم وتحسين نتائج تدبيرهم. إن شرعية أو مصداقية هذه الارشادات قيد المناقشة. هناك إجماع أكبر فيما يخص الرضع الأصغر من عمر3أشهر وخاصة الأصغر من عمر 28يوماً. تتم مناقشة أكثر فيما يخص الارشادات للمجموعة العمرية 3-36شهراً.

وكون الرئويات هي المسبب الأكثر شيوعاً بشكل عام في الرضيع الصغير المصاب بالحمى ولدى الأطفال الأكبر من عمر 2-3أشهر. فإن الاستخدام الواسع للقاح الرئويات المنضم الجديد سوف يؤدي إلى تراحع حدوث تجرثم الدم بشكل واضح. قد يؤدي هذا إلى ارشادات حديثة، بما فيها السابقة، أقل مطابقة مع ما سبق. تشمل الانتانات الجرثومية الخطيرة في الرضع والأطفال التهاب السحايا، تجرثم الدم (انتان الدم)، ذات العظم والنقي، التهاب المفصل الانتاني، انتانات السبيل البولي، ذوات الرئة، والتهاب الأمعاء الجرثومي، في حال كان الطفل ذي مظهر سمي أو عليلاً ، وبغض النظر عن نتائج الزرع فيجب استشفائه/استشفائها لأجل التقييم التالي والمعالجة .

 

ما هي أفضل طريقة لقياس حرارة الطفل و الرضيع ؟

أفضل طريقة لتقدير حرارة الجسم المركزية هي الحرارة الشرجية. تعتبر الطريقة الموصى بها عند تقييم الرضع الأصغر من عمر 3أشهر. يمكن أن يكون قياس حرارة غشاء الطبل مقبولاً لكبار الأطفال وحتى في حال وجود التهاب أذن وسطى. إن دور التدثير في رفع حرارة الجسم مختلف عليه. أحد الارشادات تقترح إعادة قياس الحرارة للرضيع بعد إزالة التدثير بــ15-30دقيقة. في حال تناقص الحرارة وبدا الرضيع سليماً ولم يكن قد تلقى خافض حرارة. فيمكن اعتبار الطفل لا حموياً. إن قصة وجود الداء المنجلي أو العوز المناعي مهمة جداً وسوف تغير مقاربة الطفل المصاب بالحمى. لا يوصى باتباع الخوارزمية لدى هؤلاء الأطفال عاليي الخطورة. إن الاستجابة لخافضات الحرارة لا تساعدفي التمييز بين الانتان الجرثومي الخطير والمرض الفيروسي . الأطفال الذين لديهم حمى ثم تم تسجيلها في المنزل أو الموثقة من قبل المربية الحقيقية للطفل يجب أن تعالج كما أنها قد وثقت من قبل عامل الرعاية الصحية . لا توجد ارشادات واضحة فيما يخص الحمى التي تم تدوينها باللمس في المنزل لدى الرضيع . يجب إجراء المحاكمة السريرية المتأنية . في تقييم الطفل الذي لديه حمى , يجب الأخذ بعين الاعتبار إمكانية إذعان المربيات للقيام بالتوصيات المعطاة . بالتعريف , الفحص الفيزيائي للطفل الذيلديه حمى دون مصدر يكون المصدر غير موضع . الاستثناء هو التهاب الأذن الوسطى لدى الأطفال الأكبر من عمر 3 أشهر والمصابين بحمى > 39 م . يعتبر هؤلاء الأطفال ذوي خطورة عالية لتطوير تجرثم الدم ويجب أن تتم مقاربتهم كأنهم مصابون بحمى دون مصدر .

المعايير التي تعرف الرضع كمنخفض الخطورة بالنسبة للانتانات الجرثومية يمكن أن تساعد في تدبير الرضع الأصغر من عمر 3 أشهر . لقد تبين بأن التقييم السريري لا يمكن الاعتماد عليه في تحديد الانتانات الجرثومية الخطيرة لدى هؤلاء الرضع . الاحتمال الوسطي للرضع الأضغر من عمر 12 أسبوعاً وحالتهم غير سمية والذين يندرجون ضمن معيار الخطورة المنخفضة هو 0,2%

 

الفحوص المخبرية في حالة حرارة الطفل و الرضيع المرتفعة بدون سبب واضح ؟

بالنسبة للأطفال الذين أعمارهم بين 3و36 شهراً , فإن تعداد كريات الدم البيضاء الأعلى من أو يساوي 15,000 / مكل حساس بنسبة 75% ولكنه ليس نوعياً لتجرثم الدم , 13% من الأطفال الذين لديهم تعداد كريات الدم البيضاء فوق 15,000 / مكل يكون لديهم تجرثم دم , وعلى الأغلب بالرئويات , مقارنة مع 2,6% لدى أولئك الذين لديهم كريات الدم البيض أدنى من 15,000 / مكل . بالرغم من ازدياد خطورة تجرثم الدم مع ارتفاع العدد المطلق الخلايا باند , فإن العلاقة ليست منبئة . لقد تم تحليل أهمية تعداد المعتدلات ذات النوى عديدة الأشكال , الخلايا ذات التجنب السمي , وتفجي المعتدلات ولم توفر هذه المعطيات أية مزايا عن تعداد كريات الدم البيضاء الكلي في التنبؤ بتجرثم الدم . يساعد فحص البول في التعريف بانتانات السبيل البولي . بالنسبة للأطفال الأكبر من عمر السنة بوجود أعراض خمج السبيل البولي , فإن استخدام الفحصبالديب ستيك (خاصة اختبارات استراز الكريات البيض والنترات ) و الفحص المجهري للبول لتحري الجراثيم تكون ذات حساسية بنسبة 100% تقريباً . لا تكون هذه النتائج موثوقة في الأعمار الصغيرة . يعتبر فحص البراز مهماً في حال وجود الإسهال . إن وجود الدم , المخاط , أو أكثر من 5 كريات بيض / ساحة عالية القوة تقترح التهاب الأمعاء الجرثومي . في هذه الحالات ,يجب إجراء زرع البراز و البدء بتجربة العلاج التجريبي بالصادات .

 يجب إجراء زرع البول المأخوذ بواسطة الرشف فوق العانة أو القثطرة من الرضع ومن الأطفال في حال لم نسطتع الحصول على عينة نظيفة , في حال كانوا سيعطون شوطاً علاجياً بالصادات . يجب إجراء زروعات للبراز في حال وجدنا إما إسهال مدمى أو أكثر من 5 كريات دم بيض / ساحة عالية القوة في عينة البراز .

المعالجة التجريبية بالمضادات الحيوية والموصى بها لدى صغار الرضع هي السيفترياكسون 50 ملغ / كغ عضلي .

إن اجتماع معايير انخفاض الخطورة , الوالدين المهتمين والمتابعين يجب أن تجعلنا هذه العوامل نعالج المريض كمريض خارجي بإعطائه حقن عضلية من السيفترياكسون .

الارشادات الحالية توصي بتقييم المريض كمريض داخلي بالنسبة لكل الرضع الأصغر من عمر 28 يوماً . في معظم المعاهد , يعالج هؤلاء الرضع تخبرياً , بالرغم من أن المراقبة بدون إعطاء صادات هي البديل كاستراتيجية تدبير .

الجرعة الثانية من السيفترياكسون يوصى بها حتى 48 ساعة أي حتى نتمكن من الحصول على نتائج الزرع .

يوصى بقبول الأطفال المصابين بتجرثم الدم في المشفى والذي يعود لمسببات أخرى غير الرئويات .

الأطفال الذين لديهم انتان سبيل بولي متوقع أو مبرهن عليه والذين يبدون سقيمين بشدة أو الذين لديهم إقياء يجب أن يتم استشفاءهم وذلك لأجل تطبيق المعالجة الوريدية بالصادات . بالنسبة للأطفال الذين لديهم ليسوا مرضى بشدة فقد تكون المقاربات الأكثر محافظة مقبولة .

من المعقول في حالة الحمى لدى الطفل بعمر 3-36 شهراً والذي يبدو بحالة حسنة ولديه أعراض معتدلة والذي تحدث الحمى لديه في بداية سير المرض أن تراقبه عن كثب , معتمدين على أن الأهل يمكن الوثوق بهم . يجب إعطاء تعليمات دقيقة للأهل للعودة للطبيب في حال استمرت الحمى أكثر من 2-3 أيام . العديد من الأطفال الذين لديهم حمى بدون مصدر يكون في الطور البادري لمرض انتاني ويطورون علامات أو أعراض أكثر نوعية خلال عدة ساعات وحتى الأياما مقارنة مع تقييمهم للمرة الأولى في بعض الأمراض , حمى الجبال الصخرية المبقعة , داء البريميات , والحصبة , فإن الحمى يمكن ان تسبق العلامات الأكثر نوعيةة حتى 3 أيام . في هذه حالة الأمراض مثل الوريدية , التهاب الكبد الفيروسي , داء وحيدات النوى الخمجي , التيفوس , الحمى التيفية , وداء كوازاكي فإننا قد نجد فاصل زمني أطول بين بدء الحمى والموجودات الأكثر نوعية .

 

ما أسباب حرارة الطفل و الرضيع المرتفعة بدون سبب واضح ؟
1- الأدوية :

يمكن أن تحدث الارتكاسات الحرورية الدوائية بشكل ثانوي للأتروبين , الساليسيلات , الكوكائين , الأمفيتامين , العوامل المضادة للذهان , وLSD بالإضافة للصادات .

2- التطعيمات و اللقاحات :

قد تكون الارتكاسات للقاح مصدر الحمى . يمكن للقاح الثلاثي DPT أن يسبب الحمى بشكل حاد , بالرغم من أن الاستجابة الحروررية للقاح اللاخلوي المستخدم حالياً DTaP أقل شدة مما كانت عليه للقاح السابق لكامل الخلية DTP والذي استخدم بشكل واسع . قد يسبب لقاح الـ MMR الحمى في اليوم 7-10من إعطاء اللقاح، ويترافق غالباً مع الطفح.

3- التهاب و ذات الرئة :

يوصى بصورة الصدر الشعاعية فقط في الأطفال الذين لديهم علامات أو أعراض تنفسية. تجرى زروعات البراز فقط في حال كان لدى الطفل إسهال .

4- تسمم الدم :

اعتماداً على المعلومات التي تتساءل عن فوائد المعالجة التجريبية بالصادات في إنقاص خطر الانتان الجرثومي الخطير في عدد قليل من الأطفال مقابل التكلفة والعقابيل للمعالجة الغير ضرورية في عدد كبير من الأطفال، فإن التقييم المحدود بفحص البول والمتابعة اللصيقة تعتبر مقاربة معقولة للطفل المصاب بالحمى والذي يبدو بحالة جيدة يجب أن تؤثر متابعة الأهل والوثوق بهم للقيام بالمراقبة ومطاوعتهم للقيام بتوصيات المتابعة في قرارات المعالجة. الارشادات العملية المستخدمة في الوقت الحالي بشكل متواتر لا تعكس التغير في وبائيات تجرثم الدم الخفي والذي أصبح يحدث منذ أن استخدمت بشكل واسع اللقاحات ضد المستدمية الترلية نمطb. كما ذكر سابقاً، فإن استخدام لقاح الرئويات المنضم على الأرجح سوف يؤدي لتبدل مهم في مقاربة الطفل المصاب بالحمى بين عمري 3-36شهراً. تحتم زيادة مقاومة الجراثيم للصادات استخدام المعالجة التخبرية بشكل منتقى. في غياب ارتفاع كريات الدم البيضاء، فإن المعالجة التخبرية قد تكون معقولة عندما تكون الحمى مرتفعة جداً (>40م). توصي الارشادات الحالية بشكل مبدئي بالمعالجة التخبرية بالحقن العضلي للسيفترياكسون. أظهرت الدراسات على الصادات الفموية بأن الأموكسيسيللين الفموي فعال في استئصال تجرثم الدم بالرئويات. وبسبب الحدوث المتناقص للمرض المسبب بالمستدمية الترلية نمطb، يعتبر هذا النظام في المعالجة مقبولاً . يعتبر إهمال إجراء البزل القطني قبل البدء بالمعالجة آمناً في كبار الأطفال الذين لديهم حمى دون مصدر والذين حالتهم لا تبدو سمية، خاصة فيما إذا كانوا قد لقحوا ضد المستدمية الترليةنمط b .

كما ذكر سابقاً , فإن استخدام لقاح الرئويات المنضم على الأرجح سوف يؤدي لتبدل مهم في مقاربة الطفل المصاب بالحمى بين عمري 3-36 شهراً . تحتم زيادة مقاومة الجراثيم للصادات استخدام المعالجة التخبرية بشكل منتقى . في غياب ارتفاع كريات الدم البيضاء , فإن المعالجة التخبرية قد تكون معقولة عندما تكون الحمى مرتفعة جداً (>40 م ) . توصي الارشادات الحالية بشكل مبدئي بالمعالجة التخبرية بالحقن العضلي للسفترياكسون . أظهرت الدراسات على الصادات الفموية بأن الأموكسيسيللين الفموي فعال في استئصال تجرثم الدم بالرئويات . وبسبب الحدوث المتناقص للمرض المسبب بالمستدمية النزلية نمط b , يعتبر هذا النظام في المعالجة مقبولاً . يعتبر إهمال إجراء البزل القطني قبل البدء بالمعالجة آمناً في كبار الأطفال الذين لديهم حمى دون مصدر والذين لا تبدو سمية , خاصة فيما إذا كانوا قد لحقوا ضد المستدمية النزلية نمط b .

5- تجرثم الدم الخفي:

يحدث تجرثم الدم الخفي لدى 1,6% تقريباً من الأطفال المصابين بالحمى والذين لا يبدون بحالة انسمامية بين عمري 3-36 شهراً (اعتماداً على الدراسة المجراة في عصر ما بعد المستدمية النزلية نمط b ) . السبب الأشيع هو الرئويات . المرضى المصابين بتجرثم الدم الرئويات يمكن أن يتم علاجهم كمرض خارجيين طالما بحالة حسنة .

عندما يكون تجرثم الدم مسبباً بمسببات أخرى , يجب القبول المريض للقيام بتقييم كامل لانتان الدم وإعطاء العلاج ريثما نحصل على نتائج التحسس .

6- التهاب السحايا :

على غرار العديد من أشكال ترجم الدم الخفي ,فإن التدبير الأمثل للطفل الذي يبدو بصحة حسنة ولكنه ليس لا حموياً و بالمتابعة ليس محسوماً بعد . بالتأكيد , الأطفال الذين لديهم عوامل ممرضة أكثر قدرة في التسبب بالمرض (المستدمية النزلية نمط b , النايسيريات السحائية ) يعالجون على الأغلب بشكل هجومي , هناك اتفاق أقل فيما يخص الطفل الذي لديه تجرثم بالرئويات والمصاب بالحمى ولكنه يبدو سليماً بالمتابعة . من المقاربات المعقولة الحصول على زرع دم متكرر لدى كل المرضى وإجراء بزل قطني للمرضى الأصغر من عمر 17 شهراً . ويجب إجراء واحد منها بحزم لدى كل المرضى الباقيين . تعليمات المعالجة التالية المناسبة يمكن أن تكون كمعالجة لمرضى خارجيين بالسيفترياكسون أو قبولهم لأجل إعطاء الصادات وريدياً ...الدكتور رضوان غزال - مصدر المعلومات :pediatric making decision 2011 - آخر تحديث 25/10/2017