الخصيتان testes

Male Hypogonadism  - قصو ر الخصية   

 

مقدمة

قصور الخصية البدئي

متلازمة كلاينفلتر

متلازمة نونان

عدم تكون الخصية

تأخر البلوغ عند الذكور

قصور النخامى الشامل

 


  مقدمة

عبارة عن نقص النشاط الوظيفي للخصيتين ( أما الصماوي أو المكون للأمشاج تؤدي الخصياتن وظيفتين هما: - تركيب وافراز التستوستيرون من قبل الخلايا (لايديغ)

- انتاج المني ضمن الأقنية الناقلة للمني.

تعبير قصور المنسل يمكن له أن يشير إلى قصور أي جزء من الجزئين الأساسيين للخصية، ولكن هذا البحث الذي سنتناوله سوف يتعامل بشكل رئيسي مع الاضطرابات الهرمونية الناجمة عن عوز التستوستيرون

تطور الخصية ووظيفتها:

المنسل الجيني يملك القدرة على امكانية التحول إما إلى خصية أو إلى مبيض. المستضد H-Y الذي ينتج من الصبغي y يتفاعل مع مستقبلات الغشاء المصوري ليحث خلايا سيرتولي على التمايز، هذه الخلايا التي توجه فيما بعد توزع الخلايا الجنسية في الخصية المتطورة. تفرز خلايا سيرتولي اللبتيد الذي يسبب تراجع قناه موللر البدائية. تنضج خلايا لايديغ الجنينية تحت تأثير الصبغيy وتفرز هذه الخلاي التستوستيرون استجابة لتأثير هرمون النخامى المللوتن (            LH) وهذا الستيروئيد ( التستوستيرون ) يسبب تمايز الأسهر والحويصلات المنوية، في حين أن مستقبله المرجع 5-ألفا ( دي هيدروتستوسترون). بحث على تمايز الموثة والأعضاء التناسلية الظاهرة.

ملاحظة :

المستقلب المرجع 5- الفا هو 17- بيتا هيدروكسي -5-الفا أندروستيرون 3 أون وهو نفسه الدي هيدروتستوستيرون.

تتراجع خلايا لايديغ بعد الولاة وتبقى ساكنة حتى البلوغ ( ماعدا في فترة وجيزة من الأشهر الستة الأولى للحياة حيث تتابع خلايا لايديغ وظيفتها لسبب غير مفهوم بعد ). يتألف جسم الخصية من الأنابيب التي تنمو ببطء قبل البلوغ عندما تبدأ مستويات الهرمون المنبه للجريب FSH في المصورة بالارتفاع يحدث نمو أنبوبي سريع مع زيادة في الحجم الخصوي ( يبدأ ذلك في السنة التاسعة من العمر تقريباً ). الاشارة الأولى على بداية البلوغ هي بلوغ الخصية حجماً أكثرمن 5 ميلي ليتر أو قطراً أطول من 2.5سم. وخلال سنة أو سنتين من هذا الوقت عادة تظهر علامات تأثير الأندروجين. هذا وأنه من المعروف أنه من الضروري لبدء الأنطاف أن توجد كمية قليلة من الهرمون المنبه للجريب FSH  ، ومن المحتمل أيضاً أن يحتاج إلى كميات صغيرة من التستوستيرون على الأقل . يمكن الحفاظ على الانطاف ضمن الحدود الطبيعية تقريباً في حيوانات التجربة وفي الإنسان بواسطة إعطاء حاثة الاقناد المشيمية الانسانية لوحدها.

الخطوط العامة الرئيسية المتبعة في تنظيم عمل الغدد الأخرى المستجيبة للهرمونات الببتديدية. الهرمون  الملتون ينبه خلايا لايديغ عن طريق الوسيط AMP  الحلقي C.AMP  الهرمون المنبه للجريب : يرتبط فقط بخلايا سيرتولي ، يولد AMP الحلقي، وينشط الانطاف بآليات لا تزال مجهولة . يتآزر الهرمون المنبه للجريب مع الهرمون المنبه للجريب مع الهرمون الملوتن لزيادة إفراز التستوستيرون، وكلامن هرمون النمو والبرولاكتين قد أظهرا أيضاً تآزراً مع الهرمون الملوتن.

تفرز خلية لايديع: التستوستيرون وكميات صغيرة من الدي هيدرو تستوستيرون والاستراديول. يؤثر التستوستيرون ومستقلباته ( الاستراديول والدي هيدرو تستو ستيرون ) على النخامى والمراكز تحت المهادية في حلقة تلقيم راجع سلبي مما يعدل افراز الهرمون الملوتن . تآزر عمل هذه الستيروئيدات الآنفة الذكر مع بروتين افرازي أنبوبي هو المثبطين Inhibin  سوف يؤدي لتثبيط افراز الهرمون النبه للجريب. وهكذا نرى أن: تخريب الأنابيب سوف يؤدي لزيادة الهرمون الملوتن والهرمون المنبه للجريب . يتم تنظيم عمليتي تركيب وافراز حاثات الاقفاد بواسطة الافراز المتقطع للهرمون الببتيدي تحت المهادي وهو الهرمون المطلق لحاثات القناد Gn Rh  .

الأعراض والعلامات :

للتستو ستيرون دور في تطور الجنين (انظر فيما تقدم ) وغيابه سوف يؤدي إلى حدوث نمط ظاهري انثوي . إذا كان تركيب الدي هيدروتستوستيرون غير كاف بسبب عوز الأنظيم المرجع 5- ألفا فإن ذلك يقود لظهور أعضاء تناسلية ظاهرية مبهمة. يتظاهر نقص التستو ستيرون في الوقت المتوقع للبلوغ بالظواهر التالية:

-   تأخر اغلاق المشاشات. – تناسبات هيكلية بالطواشية حيث نجد أن: الباع span  ( وهو المسافة بين اليدين الممدودتين ) أكبر من طول كامل الجسم بمقدار 5 سم ، المسافة بين العقب والارتفاق العاني أكبر من المسافة بين الارتفاق العاني وقمة الرأس بمقدار 5 سم . – لا يوجد عمق ( خشونة ) في الصوت . – نمو ضئيل ومتأخر لشعر العانة والإبط. – غياب نمو الشارب واللحية. – الموثة صغيرة. – القضيب صغير وغير مصبوغ، والصفن غير مجعد. – صغر حجم الخصية مع غياب الأنطاف. – نمو عضلي ضعفيف. – عدم نضج نفسي اجتماعي عادة. يصطحب المرضى إلى الطبيب عادة من قبل أهلهم الذين يكونون قلقين بسبب ضعف النمو والتطور لدى أطفالهم.

إذا حدث ضعف شديد في وظيفة خلايا لايديغ بعد البلوغ فقد يظهر: - نقص الشهوة الجنسية ونقص القدرة على الجماع. – تناقص حجم الدفق المنوي. – قد يوجد تبيغات حارة Hotflashes . – وهناك تراجع جزئي للشعر الجنسي الخشن الذي يتحول إلى شعر أرق يحتاج لحلاقة أقل تكرارا.

إن توقف أو نقص إفراز التستو ستيرون عند الذكر البالغ من الصعب أن نقدره بدقة سريريا. أعراض نقص الشهية الجنسية والعنانة ليست وصفية لنقص الأندروجين وغالبا ما تحدث عند رجال لديهم وظيفة طبيعية لخلايا لايديغ. قد نجد عند هؤلاء: نقص في تكرر الحلاقة، تجعد الوجه الأملس الباكر، وتلين الخصية.

التقييم المخبري لوظيفة خلايا لايديغ:

1-             مستويات تستوسترون المصل:

المقدار الطبيعي يتراوح بني 0.3-1 ميكرو غرام/دل. لايوجد أي ارتباط بين تراكيز التستوستيرون الأعلى من 0.3ميكروغرام/ دل وبين الشهوة الجنسية او العنانة.

2-             جاثات الاقناد في المصل:

لم يعد من المقبول في الوقت الحالي الاعتماد على المقايسة الحيوية Bioassay  لحاثات الاقناد البولية لتشخيص الاضطرابات المنسلية . ارتفاع حاثات الاقناد المصل يشير إلى مرض خصوي وارتفاع الهرمون المنبه للجريب هو مؤشر موثوف على وجود داء أنبوبي شديد غير عكوس. هذا وأنه من الصعب التفريق بين مستويات حاثات الاقناد السوية أو المنخفضة في المصل. لتقييم وجود انخفاض غير طبيعي في حاثات الاقناد عند وجود مستويات منخفضة من التستوسترون في المصورة ، يجب علينا اجراء أحد اختبارين هما اختبار الكلوميفين، اختبار الهرمون المطلق لحاثات الاقناد.

3-             اختبار التنبيه بالكلوميفين:

الكلوميفين عبارة عن استروجين ضعيف غير ستروئيدي ينبه اطلاق حاثات الاقناد. وبما أنه يؤثر فقط كمضاد استروجين فإنه يكون فعلاً عندما تكون مستويات التستوسترون/استراديول أعلى من المستويات الموجودة عند الذكور عديمي الاخصيتين . في الرجال الذين لديهم مستويات منخفضة من التستوسترون وحاثات الأقناد لديهم في الحدود الفاصلة بين المقادير المنخفضة والسوية فإن فشل الكلوميفين المعطى بمقدرا 100مغ/يوم لمدة 7 أيام في إحداث زيادة بمقدار 50% في الهرمون الملوتن يوجه إلى وجود قصور نخامي تحت مهادي. هذا الاختبار لا يكون سوياً بشكل متناغم حتى المرحلة III من البلوغ، وهو يستخدم بشكل قليل في التفريق بين قصور المنسل ناقص حاثات الأقناد وبين تأخر البلوغ ( انظر في الحالات التطورية في الفصل 202).

4-             التنبيه بالهرمون المطلق لحاثات الأقناد:

عبارة عن اختبار معياري ، ففي الحالات السوية فإن إعطاء 100 مكروغرام من الهرمون المطلق لحاثات الأقناد ووريدياً يؤدي للحصول على ارتفاع قمي من الهرمون الملوتن بعد حوالي 20 دقيقة إلى مستويات تساوي 3 أضعاف المقدار القاعدي. في المرض تحت المهادي فمن الضروري للحصول على استجابة سوية أن نعطي حقن متكررة خلال فترة تتراوح بين عدة أيام وحتى الأسبوعين. تشير الاستجابة المبالغ فيها إلى وجود مستوى منخفض نسبياً من تثبيط التلقيم الراجع (تستوسترون/ استراديول من أجل الهرمون الملوتن ، العامل أو العوامل الاأنبوبية من أجل الهرمون المنبه للجريب) . وكما في اختبار الكلوميفين فإن استجابة الهرمون امللوتن للهرمون المطلق لحاثات الأقناد تصبح سوية في المرحلة III من البلوغ فقط . ولذلك فإنه أيضا لايميز بوضوح بين قصور المنسل ذي حاثات الأقناد الناقصة وبين تأخر البلوغ.

5-النمط النووي:

غالباً ما تكون اللطاخة الفموية كافية للإشارة للصبغي× الاضافي في متلازمة كلاينفلتر( على الرغم من أنها تكون سوية في الموازيكية) نادراً ما نضطر لإجراء النمط النووي في قصور المنسل عند عدم وجود غموض في النمط الظاهري الذكري.

يجب ملاحظة أن الإحليل التحتاني قد يكون الموجة الوحيدة لوجد نمط جنيني شاذ .

التنبيه بحاثات الأقناد المشيمية:

عندما تكون الخصية موجودة فعندما يمكننا دائما أن نحصل على استجابة التستوسترون بواسطة التنبيه المتكرر بحاثات الأقناد المشيمية، نعتبر أن وظيفة خلايا لاديغ حسنة وجيدة إذا حصلنا على زيادة بمقدار 50% لتستوسترون المصورة بعد 24-72ساعة على حقن حقنة وحيدة من حاثات الأقناد المشيمية الإنسانية بمقدار 5000وحدة دولية. استطباب هذا الاختبار نادر، ولكنه قد يستخدم عند الأولاد الذين لديهم اختفاء خصيتين وتأخر بلوغ.

تصنيف قصور المنسل:

يصنف قصور المنسل حسب سبب القصور إلى قصور المنسل البدئي ناجم عن خلل وظيفة خلايا لايديغ وقصور المنسل الثانوي الناجم عن اضطرابات المحور تحت المهادي النخامي ويقسم الثانوي بإجراء الاختبار بالهرمون المطلق لحاثات الأقناد إلى : قصور منسل نخامي وقصور منسل تحت مهادي. في قصور المنسل البدئي تكون حاثات الأقناد مرتفعة في المصل والبول بسبب نقص التلقيم الراجع في المحور تحت المهادي النخامي.  

عودة الى اعلى الصفحة


قصور الخصية البدئي

إن الحالات التي تنخفض فيها وظيفة خلايا لايديغ هي: سوء التغذية ، القصور الكلوي، الحثل التأتري، الأمراض المزمنة، بتقدم العمر تنقص ولكن بدرجات مختلفة من شخص لآخر، وعند التعرض لسموم معينة مثل الرصاص والكحول.


متلازمة كلاينفلتر

يتم تعريف هذه المتلازمة التي تعد أكثر أسباب قصور المنسل البدئي مشاهدة على أنها وجود صبغي×زائد واحد أو أكثر في نسيج واحد على الأقل . غالباً ما تكون الخصيتان صغيرتان بشكل ثابت، وتحوي الخصية أنابيب متصلبة مع خلايا سيرتولي نادرة مع فقد للنطاف عادة . يحدث التثدي بنسبة عالية. الملامح السريرية الأخرى للمتلازمة تشمل: مظهر الطواشية، تأخر عقلي، زيادة احتمال حدوث الداء السكري، ضعف التئام الجروح، وندرة التشوهات الهيكلية عند وجود موازيكية ( بعض الخلايا تحوي الصبغيات الـ46 الطبيعية، بينما تحوي خلايا أخرى واحد أو أكثر من الصبغيات × الاضافية) مترافقة مع وجود نمط جنينيXXY في بعض مجموعات من الخلايا فقط فإن الكثيرمن الموجودات السريرية المذكورة سابقا تكون غائبة ويعبر المرض عن نفسه بالعقم أو بنقص الخصوبة فقط. اضغط هنا لقراءة المزيد

متلازمة XX :

تشبه هذه المتلازمة متلازمة كلاين فلتر ولكنها نادرة ومن المحتمل ألا تترافق بتأخر عقلي. هذا وقد بينت الدراسات الحديثة وجود المستضدH-Y في كل المرضى المصابين بهذه الحالة، وهذا ما فسر وجود الخصية والتشابه مع حالة خلل تكون الأنبوب الناقل للمني.  

عودة الى اعلى الصفحة


اللاتكون الخصوي ( انعدام الخصية):

يكون المرضى ذكور أسوياء ظاهريا ولكنهم لا يملكون خصيتين . النمط الظاهري يدل حتماً على أن افراز التستوسترون الجنيني طبيعي، لذلك فإن التخرب الخصوي يحدث بعد أن يكون تكون الأعضاء الجنيني قد اكتمل .

متلازمة خلايا سرتولي فقط (اللاتصنع الانتاشي):

نجد عند هؤلاء المرضى بشكل أساسي: منظر ذكري سوي مع نقص طفيف في الحجم الخصوي وعقم. يكون هناك غياب للخلايا المنتشة في الأنابيب . وعلى الرغم من أن تستو سترون المصورة يكون سوياً فإن استجابة الهرمون الملوتن المبالغ فيها للهرمون المطلق لحاثات الأقناد تشير إلى وجود خلل متوازن في وظيفة خلايا لايديغ.  

عودة الى اعلى الصفحة


متلازمة نونان( تورنر عند الذكور):

يملك مثل هؤلاء الأولاد: نمط نووي XY طبيعي، بعض ملامح متلازمة تورنر ( مثل زيادة البعد بين الأعضاء، قصر قامة، ثنيات فوق المآق، وآفى ولادية في الجانب الأيمن من القلب) وتشوهات هيكلية مختلفة ، بالمقارنة مع متلازمة تورنر نجد أن التأخر العقلي غالبا ما يكون موجوداً. قد تكون وظيفة خلية لايديغ طبيعية أو ناقصة، وقد يكون عند بعض المرضى اختفاء في الخصيتين , المزيد حول noonan syndrome متلازمة نونان هنا  

العيوب الأنظيمية:

بما أن كل الانقطاعات الولادية في تركيب التستوسترون الحيوي وعمله تقود إلى حدوث نمط ظاهري أنثوي أو أعضاء تناسلية مبهمة، فهذه الأمراض لا تدخل في مناقشة قصور خلايا لايديغ في الذكر السوي.    

عودة الى اعلى الصفحة


قصور الخصية الثانوي :

تأخر البلوغ :

إن الذكر قبل البلوغ يكون لديه نقص في حاثات الأقناد. العلامة الأولى للبلوغ هي أن الهرمون المنبه للجريب ينبه التطور الأنبوبي( المرحلة 2و3 من البلوغ). لا يوجد في الوقت الحاضر اختبار موثوق به للتفريق بين تأخر البلوغ وقصور المنسل ناقص حاثات الأقناد ما لم يكن هناك علامات توحي بوجود متلازمة كالمن.

قصور المنسل ناقص حاثات الأقناد:

إن متلازمة كالمن هي أكثر الأسباب المؤدية لحدوث قصور المنسل الثانوي. وهي تورث كصبغي جسمي سائد مع نفوذية متغيرة، وتترافق : بمستويات منخفضة من الهرمون المنبه للجريب والهرمون الملوتن، فقد حاسة الشم أو ضعفها وحدوث قصر العظام السنعية الرابعة قابل للتغير، التصاق الأصابع، عيوب الخط المتوسط الهيكلية، وتأخر عقلي. قد يحدث الإفراز غير الكافي من الهرمون المنبه للجريب والهرمون الملوتن كخلل معزول أيضا. وفي كلا الحالتين يمكن اظهار منشأ المرض تحت المهادي وذلك أن الحقن المتكرر للهرمون المطلق لحاثات الأقناد يؤدي بالنهاية إلى حدوث استجابة سوية في حاثات الأقناد، يبقى الأولاد في حالة ما قبل البلوغ الجنسي حتى نفعل أحد أمرين، أما أن نحث افراز التستوسترون بحاثات الأقناد المشيمية أو نعطي الأندروجين.

عوز الهرمون الملوتن المعزول( متلازمة الطواشية الخصيب):

متلازمة نادرة يملك فيها الأولاد حجم خصوي بلوغي وبعض الأنطاف مع غياب علامات تأثير الأندروجين. يكون عوز الهرمون الملوتن تحت تام وحاثات الأقناد المشيمية سوف تحدث استرجال وتزيد عدد النطف.  

عودة الى اعلى الصفحة


قصور النخامى الشامل:

عبارة عن تخرب في الغدة النخامية أو انقطاع النقل تحت المهادي للهرمون المطلق لحاثات الأقناد، والسبب قد يكون: الأورام، المرض الخمجي أو الورم الحبيبي ، الرض، آفات انتقالية. إذا حدث قصور النخامى الشامل قبل البلوغ فعندئذ يحدث استمرار في الطفالة الجنسية. هذا وقد أظهرت الأورام الصغيرة المفرزة للبرولاكتين تثبيطاً لافراز حاثات الأقناد. هذا ومن المرجح أن يكون السبب هو تأثير مباشر على المستوى النخامي تحت المهادي أكثر من أن يكون السبب هو تأثير مباشر على المستوى النخامي تحت المهادي أكثر من أن يكون السبب هو تخرب الغدة لا توجد النخامية.

هذا ولن نناقش في هذا الفصل أمراض ولادية متعددة مثل: متلازمة لورنس –مون-بيدل ،متلازمة برادر-ويلي، الرنح المخيخي ، متلازمة آلستروم، السماك الولادي، والأمراض الولادية الأخرى التي تترافق بقصور المنسل ناقص حاثات الأقناد.

-       المعالجة:

إن اعطاء الأندروجينات خارجية المنشأ للمرضى المصابين بقصور المنسل البدئي قد يؤدي لحدوث الترجل. وقد يكون البديل الجيد هو اعطاء 200 -300مغ من التستوسترون ايننثات أو التستوسترون سيبيونات عن طريق العضل كل 2-3أسابيع. المرضى المصابين بقصور المنسل البدئي لا يمكن أن يصبحوا مخصبين ولذلك لا حاجة لأن تأخذ المعالجة بحاثات الأقناد بعين الاعتبار.

تعتمد معالجة المرضى المصابين بقصور المنسل الثانوي على أهداف المعالجة ففي الأولاد أو الرجال الصغار يمكن احداث الترجل باستخدام التستوسترون ايننثات أو سيبيونات بجرعات 200-300مغ عضلياً كل 2-3أسابيع، في البالغين: يمكن معايرة الجرعة اللازمة بواسطة قياس مستويات تستوسترون المصورة أو تقييم الاستجابة الجنسية كما أن اعطاء حقنة عضلية من حاثات الأقناد المشيمية بمقدار 2000 وحدة دولية 3 مرات/ أسبوع تعتبر معالجة جيدة أيضاً. لا توجد معالجة تعوض القدرة على نمو وتطور الأنابيب والأنطاف، ولكن اعطاء التستوسترون مديدة التأثير كل 2 أسبوع يكون ملائما. إذا كان هدف المعالجة هو الخصوبة فعندئذ يكون اعطاء الهرمون المنبه للجريب بجرعات 25-75 وحدة 3 مرات / أسبوع مع حاثات الأقناد المشيمية 2000 وحدة دولية 3 مرات/ أسبوع كافياً لحث الأنطاف بعد 1-2 شهر من المعالجة. وحالما يتم حث الأنطاف فمن الممكن أن نحافظ عليه بإعطاء حاثات الأقناد لوحدها ويجب المباشرة بإعطاء هذه المعالجة أن يبدأ تراجع الأنطاف.

قد يواجه الأطفال المصابين بتأخر في البلوغ صعوبة في التكيف الاجتماعي وحتى يتغلبون على ذلك قد نختاج إلى احداث الترجل لديهم. هذا ومن المناسب هنا استخدام التستوسترون ايننثات أو سيبيونات الذي لم يبد اعاقة للتطور السوي عندما استخدم. يجب ايقاف المعالجة بفواصل كل 6 أشهر لرؤية ما اذا كان البلوغ قد بدأ. ان زيادة الحجم الخصوي تعتبر علامة على فعالية المعالجة.

نادرا ما يكون الكلوميفين مفيداً في قصور المنسل ناقص حاثات الأقناد نظرا لأن مستويات التستوستيرون تكون منخفضة جداً. ان حقن مساعدات الهرمون المطلق لحاثات الأقناد بطريقة الحقن الخافق( النابض) Pulsatile  قد يستخدم كعلاج لتنبيه افراز النخامى لحاثات الأقناد.

من الصعب أن نجد حالة العقم الناجمة عن قلة النطاف. بما أن الرجال ناقصي حاثات الأقناد الذين يتعاطون الهرمون المنبه للجريب وحاثات الأقناد المشيمية يمكن لهم أن يلقحوا زوجاتهم بوجود عدد نطاف يتراوح بين 1-6 مليون /ميلي ليتر، فإن عدد النطاف لايمكن أن يكون العامل الحاسم في احداث العقم . هذا ولم تنجح المحاولات الرامية إلى المعالجة بالكلوميفين سيترات أو اعادة الأندروجين.    

عودة الى اعلى الصفحة

الدكتور رضوان غزال

date of update 12/08/2007

 

الصفحة الرئيسية


سجل إعجابك بموقعنا على الفيسبوك :
 
شارك مع أصدقائك :
روابط مختارة :
الصفحة الرئيسية الموقع الجديد الإستشارات الطبية مكتبة الفيديو
مخططات النمو منتدى صحة الطفل تابعنا على الفيسبوك تابعنا على تويتر