أهم الأدوية المستخدمة في علاج أمراض المفاصل و الروماتيزم عند الأطفال

 

1- مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (غير الكورتيزون) (NSAIDs):
تساعد هذه الأدوية فى تخفيف الآلام وخفض الحرارة، كذلك تساعد فى تسكين أعراض الالتهاب مما يعنى أن هذه الأدوية لا تؤثر بأى حال على نشاط المرض أو مساره بل تساهم فقط فى تسكين الأعراض الناتجة عن الالتهاب.
وتعمل هذه الأدوية عن طريق إيقاف إنزيم معين (سيكلوأوكسجينيز)، وهذا الإنزيم هام لتكون المواد المسببة للالتهاب (بروستاجلاندين)، إلا أنه من الهام أن نذكر هنا أن مادة البروستاجلاندين لها أيضا وظيفية فسيولوجية مهمة فى فى جسم الإنسان، ألا وهى الحفاظ على الجدار الداخلى الواقى للمعدة، وتنظيم مرور الدم إلى الكلى. وهكذا يتبين لنا ماهية الآثار الجانبية لهذه الأدوية وتشمل: حدوث تقرحات بالمعدة والتى تتراوح أعراضها ما بين اضطرابات فى البطن بعد أخذ الدواء إلى آلام مبرحة بالبطن، وقد يحدث نزيف بالمعدة والذى قد يظهر فى صورة قيئ أو يتحول لون البراز إلى أسود و بسبب تأثيرها على الجريان الدموي الكلوي عند الجنين فإن هذه الأدوية لا تعطى خلال الحمل.
إلا أنه بصفة عامة فإن نسبة ظهور مثل هذه الآثار الجانبية الهضمية فى الأطفال أقل بكثير منها فى الكبار وينصح دائماً بأخذ مثل هذه الأدوية بعد تناول الطعام.
كذلك قد تسبب هذه الأدوية ارتفاعاً فى إنزيمات الكبد ولكن لا يسبب ذلك أية مشاكل إلا إذا كان الدواء الذى يأخذه الطفل هو عقار الأسبرين.
ونادراً ما قد تتأثر وظائف الكلى بهذه الأدوية إلا أنه فى بعض المرضى، خاصة أولئك الذين يعانون من قبل من خلل فى وظائف الكلى أو الكبد أو القلب، قد يزيد ذلك من احتمالية تأثر الكلى أيضاً.
كذلك قد تؤثر هذه الأدوية أيضاُ على سيولة او ميوعة الدم إلا أن هذا التأثير لا يمثل أهمية كبيرة إلا إذا كان الطفل يعانى من مرض آخر يؤثر على سيولة الدم. ويمتاز الأسبرين بأنه الأكثر احتمالية وقوة فى تأثيره على سيولة الدم. ولذا يستخدم الأسبرين لعلاج بعض الأمراض التى تجعل المريض عرضة لحدوث تجلطات بالأوردة الدموية، ولمثل هؤلاء المرضى يكون الأسبرين هو الاختيار الأفضل. وتتوافر أنواع عديدة من مضادات الالتهاب غير الكورتيزون، ولعل عقارى النابروكسن والأيبوبروفين هما الأكثر شيوعاً فى حين أن عقار الأسبرين، بالرغم من رخص سعره وكفاءته، إلا أنه أقل استعمالاً، ويعلل ذلك بحدوث الآثار الجانبية عند استخدام الأسبرين للعلاج.
ولا ينصح باستعمال أكثر من دواء مضاد للالتهاب فى نفس الوقت. وتختلف نسبة استجابة المريض لمضادات الالتهاب، فبينما قد لا يكون أحدها فعالاً لتسكين أعراض الالتهاب قد يكون آخر جيداً جداً فى فعاليته، لذلك ينصح دائماً بتجربة أكثر من نوع من هذه الأدوية.
وحديثاً ظهرت مجموعة جديدة من هذه العقاقير، وهذه تعمل على اثباط إنزيم كوكس-2 (Cox-2) فقط، وهذا يجعلها أكثر أماناً خاصة بالنسبة للمعدة مقارنة بمضادات الالتهاب التقليدية فى حين أن لها نفس الكفاءة على تسكين أعراض الالتهاب.
إلا أن هذه الأدوية (سيليكوكسيب، روفيكوكسيب) أغلى مقارنة بالأدوية المضادة للالتهاب الأخرى إلا أن الخبرة فى استخدام مثل هذه الأدوية الجديدة فى الأطفال لا تزال محدودة.

2- عقار السيكلوسبورين-أ (Cyclosporine A).
عقار السيكلوسبورين هو دواء مثبط للجهاز المناعى بالجسم واستخدامه الأول كان لإيقاف رفض الجسم للأعضاء المزروعة، لذا فإن معظم المرضى الذين تم زرع أعضاء لهم يأخذون هذا العقار حيث أنه يمتاز بقدرته على إثباط مجموعة معينة من كرات الدم البيضاء والتى تلعب دوراً رئيسياً فى رد فعل الجهاز المناعى بجسم الإنسان.
ويتوافر هذا العقار فى صورة أقراص أو صورة شراب وله آثار جانبية ليست بالقليلة خاصة عندما يوصف للمريض بجرعات كبيرة. ولذلك فاستخدام هذا العقار ليس شائعاً وتشمل آثاره الجانبية تأثيره السلبى على وظائف الكلى، ارتفاع ضغط الدم، تأثر الكبد، تضخم اللثة، نمو الشعر على مختلف أنحاء الجسم، الغثيان والقيئ. ولذلك يتطلب العلاج بعقار السيكلوسبورين المتابعة الطبية مع الطبيب المعالج وعمل التحاليل الدورية للكشف المبكر عن أى من هذه الآثار الجانبية.

3- الحقن الوريدى لمادة البروتينات المناعية (Immunoglobulins):
البروتينات المناعية هو الاسم المرادف للأجسام المضادة (Antibody). ويتم تحضيرها من بلازما الأصحاء الذين يتبرعون بدمائهم. والبلازما هى السائل الذى تسبح فيه كريات الدم وهى أحد وسائل العلاج خاصة للأطفال الذين يعانون من نقصان فى مستوى الأجسام المضادة نتيجة خلل فى جهازهم المناعى.
وبالرغم من أنه لا يزال غير معروف كيفية عمل هذا العقار فإنه أظهر فعالية فى علاج بعض الأمراض الروماتيزمية وأمراض الجهاز المناعى.
ويعطى هذا الدواء فى صورة حقن وريدى وهذه الطريقة آمنة وآثاره الجانبية نادرة وتشمل حدوث حساسية، آلام بالعضلات، ارتفاع فى درجة الحرارة، صداع خاصة أثناء الحقن، كذلك قد يحدث صداع وقيئ نتيجة إثارة الغشاء السحائى المحيط بالمخ خلال 24 ساعة بعد الحقن.
ومن الهام الإشارة إلى أن مادة البروتينات المناعية تكون دائماً خالية من فيروسات الكبد الوبائى ونقصان المناعة (الإيدز) ومعظم الفيروسات الأخرى المعروفة.

4- عقار الكورتيزون:
الكورتيزون أحد الهرمونات التى يفرزها جسم الإنسان، وعقار الكورتيزون هو مادة شبيهة للغاية بهذا الهرمون والذى يتم تصنيعه معملياً. ومن المهم إيضاح أن عقار الكورتيزون الذى قد يصفه الطبيب المعالج للطفل يختلف عن العقارات الأخرى والتى قد يستخدمها الرياضيون لتحسين أدائهم.
والاسم الكامل للكورتيزون والذى يصفه الطبيب المعالج للسيطرة على الالتهاب هو كورتيكوسيترويد (Corticosteroids) وهذا العقار يتميز بتأثيره القوى والسريع لإخماد الالتهاب وأعراضه وذلك عن طريق تأثيره القوى والمركب على الجهاز المناعى. ويستخدم هذا العقار لتحقيق تحسين سريع وملموس فى الحالة وذلك قبل أن تبدأ الأدوية الأخرى والتى قد يستعملها الطبيب بالإضافة إلى عقار الكورتيزون فى إظهار أية نتائج إيجابية. وبالإضافة إلى تأثير الكورتيزون المثبط على الجهاز المناعى وعوامل الالتهاب فإن له آثاراً أخرى على جسم الإنسان ويشمل ذلك تأثيره على وظائف الجهاز الدورى، الحالة النفسية، أيض السكر والدهون بالجسم، ضغط الدم وأشياء أخرى.
إلا أنه وبالرغم من هذا التأثير الإيجابى القوى المضاد للالتهاب فإن عقار الكورتيزون يسبب الكثير من الآثار الجانبية والتى تزداد نسبة حدوثها كلما زادت مدة العلاج بالكورتيزون ومن الهام أن يتابع الطفل حالته مع الطبيب المعالج حتى يمكن تقليل جرعة الكورتيزون المستخدم إلى أقل جرعة ممكنة قادرة على السيطرة على الالتهاب.

الجرعة / كيفية الاستخدام:
يتوافر عقار الكورتيزون فى صور مختلفة حيث يمكن استخدامه فى صورة أقراص، أو حقن بالوريد. كذلك يمكن استخدامه موضعياً سواء فى صورة حقن فى المفاصل أو فى صورة مراهم جلدية. ويتم تحديد الوسيلة المثلى للعلاج تبعاً لطبيعة المرض وشدته، ويلجأ الطبيب المعالج إلى الحقن الوريدى إذا كان يرغب فى إعطاء جرعة كبيرة من الكورتيزون.
أما أقراص عقار الكورتيزون فتتوافر بأحجام مختلفة تبعاً لكمية العقار الموجودة فى كل قرص وتعتبر مادتى البريدنيزون والبريدنيزولون هما الأكثر استخداماً.
ولا يوجد بصفة عامة قاعدة للجرعة المثلى أو طريقة الاستخدام لعقار الكورتيزون إلا أنه بصفة عامة فإن أخذ العقار فى جرعة واحدة فى الصباح سواء كان ذلك يومياً أو يوم بعد يوم تكون آثاره الجانبية أقل عنه لو أخذ يومياً على جرعات متعددة والتى قد يلجأ إليها الطبيب المعالج للحفاظ على إثباط نشاط المرض.
أما فى حالات الالتهاب الشديد فقد يفضل الطبيب المعالج استخدام جرعات كبيرة من مادة الميثيل بريدينزولون وهذه تعطى فى صورة حقن وريدى يومياً لعدة أيام أو قد يستخدم الطبيب المعالج ذات المادة فى جرعات صغيرة تحقن فى الوريد إذا كان هناك مشكلة فى امتصاص عقار الكورتيزون عند أخذه عن طريق الفم.
وتعتبر حقن الكورتيزون مديد المفعول الموضعية هى الحل الأفضل لعلاج التهاب المفاصل حيث يتم ربط عقار الكورتيزون (غالباً يكون فى صورة تريامسينولون) إلى بعض الكريستالات الصغيرة والتى تنتشر على الجدار الداخلى للغشاء المبطن للمفصل ليتسرب منها عقار الكورتيزون تدريجياً وعلى مدة طويلة من الزمن محققاً بذلك تأثيراً أطول ضد الالتهاب.
إلا أن هذا التأثير قد يختلف من مريض لآخر حيث قد يمتد لأسابيع أو لشهور فى معظم المرضى. ويمكن حقن مفصل أو أكثر فى المرة الواحدة ويمكن استخدام المخدرات الموضعية، المهدئات أو حتى التخدير العام لحقن المفاصل الملتهبة، ويعتمد ذلك على عدد المفاصل المراد علاجها وسن المريض.

الآثار الجانبية لعقار الكورتيزون:
يمكن تقسيم الآثار الجانبية لعقار الكورتيزون إلى قسمين:
الأول يحدث نتيجة استخدام العقار فى جرعات كبيرة ولمدد طويلة أما الآخر فقد يحدث أثناء سحب العقار وإنقاص جرعته.
فعقار الكورتيزون إذا أخذه المريض بصفة منتظمة لمدة أطور من شهر واحد فلا يمكن للمريض إيقاف العلاج مرة واحدة حيث يؤدى العلاج بهذا العقار إلى توقف الجسم عن إفراز هرمون الكورتيزون اللازم له وإذا ما تم إيقاف الدواء مرة واحدة يتسبب ذلك فى مشاكل خطيرة نتيجة عدم توافر هرمون الكورتيزون بكميات مناسبة.
وتختلف نوعية وشدة الآثار الجانبية بصفة عامة من مريض لآخر ويصعب التكهن بنوعية الآثار الجانبية الممكن حدوثها.
إلا أنه وكما ذكر سابقاً تزداد فرصة حدوث الآثار الجانبية للعقار إذا قسمت جرعته على مدى اليوم بدلاً من أخذه مرة واحدة فى الصباح

 ولعل أشهر الآثار الجانبية هى:
الشعور بالجوع، مما يسبب زيادة فى الوزن ويظهر ذلك فى صورة علامات أو خطوط بالجلد ولذلك كان من الهام جداً نصح المريض بتناول وجبات معتدلة وإنقاص كمية الدهون والسكريات فى طعامه والمحافظة على تناول كميات كبيرة من الألياف حتى يحافظ على وزنه.
كذلك قد يظهر حب الشباب أو البثور على الوجه ويمكن علاج ذلك عن طريق المراهم الجلدية. وأيضاً قد تتغير الحالة المزاجية للمريض وعند استخدام الكورتيزون لمدة طويلة قد يؤثر ذلك أيضاً على نمو الطفل.
كذلك تتأثر مقاومة الجسم للالتهابات الميكروبية مسببة حدوث التهابات مختلفة، ولعل الإصابة بجدري الماء هو من أهم هذه الالتهابات. ويجب استشارة الطبيب المعالج فوراً إذا ما ظهرت أعراض المرض أو خالط الطفل أشخاصاً آخرين مصابين بجدري الماء.
ويمكن فى بعض الأحيان وحسب حالة المريض حقن الأجسام المضادة لفيروس جدري الماء
ويمكن الكشف عن معظم الآثار الجانبية لعقار الكورتيزون بالمتابعة الطبيبة الدورية أثناء فترة العلاج.
ولعل هشاشة العظام هى واحدة من أهم الآثار الجانبية الخفية والتى قد لا تظهر فى مراحلها الأولى حيث يسبب الكورتيزون نقصان نسبة الكالسيوم الموجودة بالعظام مما يجعلها هشة وقابلة للكسر. ويمكن تشخيص هشاشة العظام عن طريق عمل أشعة خاصة لقياس كثافة العظام ولكى يقى المريض نفسه من هشاشة العظام يجب أن يحرص على أخذ كمية كافية من الكالسيوم (1000 مجم يومياً) وفيتامين "د".
كذلك قد يؤثر الكورتيزون على العين مسبباً المياه الزرقاء (ارتفاع ضغط العين) أو المياه البيضاء (تعتم عدسة العين).
وإذا ما حرص المريض على إنقاص الملح فى طعامه فإن ذلك يقيه من خطر ارتفاع ضغط الدم كذلك فإن إنقاص السكر فى الطعام يحمى من مرض السكر.

5- عقار الآزاثيوبرين (Azathioprine):
الآزاثيوبرين هو عقار مثبط للجهاز المناعى ويعمل عن طريق إيقاف تكون الأحماض النووية (خاصة حمض د ن أ) فى الخلية، وهذا الحمض هام جداً لانقسام الخلية وتكاثرها ويؤثر هذا العقار على نوع معين من كريات الدم البيضاء وهى الكريات الليمفاوية، وهو متوافر فى صورة أقراص وبصفة عامة فهو لا يسبب مشاكل جمَّة إذا ما قورن مثلاً بعقار السيكلوفوسفاميد.
وتشمل الأعراض الجانبية لعقار الآزاثيوبرين تأثر الجهاز الهضمى ويكون ذلك فى صورة قرح بالفم، الغثيان، القيئ، الإسهال، آلام بفم المعدة. كما قد يسبب هذا العقار نقصان فى عدد خلايا الدم البيضاء وهذه تختلف تبعاً لجرعة الدواء. وقد يحدث فى بعض الحالات النادرة نقصان فى عدد خلايا الدم الحمراء، الصفائح الدموية أو تأثر الكبد.
ونظرياً فإن طول استخدام عقار الآزاثيوبرين قد يكون مصحوباً باحتمالية حدوث بعض الأورام الخبيثة ولكن لا يوجد دليل واضح على ذلك حتى الآن.
وكما هو الحال مع باقى الأدوية المثبطة للجهاز المناعى يبقى المريض أكثر عرضة للإصابة بالالتهابات الميكروبية مثل الإصابة بفيروس الهيربس زوستر Herpes Zoster.


6- عقار السيكلوفوسفاميد:
وهو أيضاً عقار مثبط للجهاز المناعى ويعمل عن طريق إيقاف انقسام الخلايا والتأثير على تصنيع الحمض النووى (د ن أ). وهكذا فهو يؤثر بصفة خاصة على كريات الدم، نمو الشعر، الجدار الداخلى للأمعاء. وأكثر الخلايا تأثراً بهذا العقار هى، خلايا الدم البيضاء المعروفة بالخلايا اللميفاوية ويظهر ذلك فى نقصان عددها فى الدم وكذا تأثر وظيفتها وبالتالى تأثر نشاط الجهاز المناعى فى الجسم.
وقد استخدم عقار السيكلوفوسفاميد فى بادئ الأمر لعلاج الأورام الخبيثة أما فى مجال علاج الأمراض الروماتيزمية فقد يعطى هذا العقار فى صورة علاج شهرى سواء عن طريق الفم أو الحقن وفى هذه الحالة تكون آثاره الجانبية محدودة.
وكما ذكرنا فإن عقار السيكلوفوسفاميد يتوفر فى صورة أقراص أو حقن وريدى، وفى بعض الأحيان قد يحتاج المريض إلى جرعات كبيرة من هذا العقار تعطى غالباً كل 4 أسابيع.
ونظراً للآثار الجانبية لهذا العقار فإنه يلزم المتابعة الدورية مع الطبيب المعالج، ولعل أشهر الآثار الجانبية هو حدوث الغثيان والقيئ، كذلك قد يتساقط الشعر.
وإذا ما نقص عدد خلاي الدم البيضاء بدرجة كبيرة استوجب ذلك إنقاص جرعة الدواء أو إيقافه مؤقتاً.
كذلك قد يؤثر هذا العقار على المثانة ويظهر ذلك فى صورة دم مع البول، وهذا أكثر شيوعاً عند استخدام عقار السيكلوفوسفاميد فى صورة أقراص تؤخذ يومياً عن إذا ما أخذ الدواء فى صورة حقن وريدى مرة كل شهر.
كذلك قد يؤثر العقار على خصوبة المريض ويزيد من احتمالية ظهور أورام خبيثة، وهاتين المشكلتين تظهران أكثر كلما زادت الجرعة الإجمالية للدواء والتى أخذها المريض على مدى السنين.
كذلك تزداد فرص حدوث الالتهابات الميكروبية خاصة إذا أعطى العقار بالإضافة إلى أدوية أخرى تؤثر أيضاً على الجهاز المناعى مثل عقار الكورتيزون.

7- عقار الميثوتركسات (Methotrexate):
لعل عقار الميثوتركسات هو الأكثر شيوعاً إذ يستخدم فى علاج العديد من الأمراض. وكسائر الأدوية المثبطة للجهاز المناعى فهو يؤثر على انقسام الخلية، ولذا استخدم فى بادئ الأمر لعلاج الأورام الخبيثة.
إلا أن هذا الاستخدام لعلاج الأورام الخبيثة يتطلب غالباً جرعات كبيرة من هذا العقار.. وبالمقارنة فقد وجد أن جرعات صغيرة من هذا العقار تؤخذ على فترات متقطعة (كل أسبوع) لها فائدة كبيرة فى علاج الأمراض الروماتيزمية مع احتمالية ضعيفة لحدوث أية آثار جانبية.
ويتوافر عقار الميثوتركسات فى صورة أقراص أو حقن ويعطى فى جرعات تؤخذ مرة واحدة كل أسبوع. ويحدد الطبيب المعالج الجرعة المناسبة والطريقة المثلى لأخذ هذا العقار تبعاً لحالة المريض.
ويكون امتصاص الأقراص أفضل لو أخذت قبل تناول الطعام ومع قدر من الماء بينما يمكن إعطاء الحقن إما تحت الجلد مثل حقن الأنسولين فى مرضى السكر أو تعطى حقن فى العضل أو الوريد. وتمتاز الحقن بأن امتصاصها أفضل مقارنة بالأقراص كما أن احتمالات إثارة المعدة والشعور بالغثيان تكون أقل ويستمر العلاج بالعقار على الأقل من 6-12 شهر بعد السيطرة على نشاط المرض.
ومن النادر حدوث آثار جانبية خلال مدة العلاج بعقار الميثوتركسات وهذه تشمل الشعور بالغثيان والقيئ، وهذه يمكن التغلب عليها بأخذ الدواء فى المساء كما أن تناول فيتامين "حمض الفوليك" يساعد فى تخفيف هذه الأعراض. وفى بعض الحالات قد يحتاج المريض إلى تناول دواء مضاد للغثيان أو قد ينصح الطبيب المالج بإيقاف العلاج بالأقراص وعلاج المريض بالحقن بدلاً منها.
كذلك قد يسبب الميثوتركسات حدوث بعض القرح فى الفم أو طفح جلدى، سعال أو صعوبة فى التنفس، نقصان عدد خلايا الدم البيضاء، أما تأثر الكبد بالعقار فيعتبر من النادر حدوثه فى الأطفال حيث فى الغالب لا يوجد أى تأثير لأى من المواد الأخرى الضارة بالكبد مثل تناول المشروبات الكحولية. وإذا ما ارتفعت إنزيمات الكبد فغالباً ما ينصح الطبيب المعالج بإيقاف العلاج حتى ترجع الإنزيمات إلى مستواها الطبيعى، وفى تلك الحالة غالباً ما يبدأ المريض العلاج بالعقار مرة أخرى. ويتطلب العلاج بعقار الميثوتركسات عمل التحاليل الطبية الدورية.
كذلك قد يجعل الميثوتركسات المريض عرضة لحدوث بعض الالتهابات الميكروبية وأشهرها جدري الماء، ولذا فإذا ما أصيب الطفل بهذا الالتهاب أو خالط أطفالاً آخرين مصابين بهذا المريض فينصح دائماً باستشارة الطبيب المعالج مباشرة لتحديد العلاج المناسب، وإذا ما كان الأبوين غير متأكدين إذا ما كان طفلهما قد أصيب من قبل بجدري الماء فيمكن الكشف عن ذلك بعمل تحليل بسيط بالدم ، كذلك فقد يؤثر العقار على الأجنة وهى فى رحم أمها وذلك ينصح دائماً باتخاذ الاحتياطات لمنع الحمل خلال فترة العلاج.

8- عقار الهيدروكسى كلوروكوين (chloroquineHydroxy):
استخدم عقار الهيدروكسى كلوروكوين فى بادئ الأمر لعلاج الملاريا إلا أنه وجد قادراً على إيقاف الالتهابات أيضاً خاصة المصاحبة للأمراض الروماتيزمية وهو يعطى فى صورة أقراص (قرص واحد يومياً) ويتميز بقلة آثاره الجانبية والتى قد تشمل الغثيان أو اضطرابات المعدة. ولعل احتمالية تأثيره على العين هى التى لاقت الاهتمام الأكبر حيث وجد أن هذا العقار قد يتراكم فى شبكية العين ويستمر وجوده هناك حتى بعد إيقاف العلاج بالدواء وبالرغم من أن هذا العرض الجانبى نادر الحدوث إلا أنه تبقى احتمالية تأثيره على العين واستمرار ذلك حتى بعد إيقاف العلاج كأحد الآثار الجانبية وتبرز أيضاً أهمية الكشف المبكر عن مثل هذا التأثير لإيقاف العلاج فى الوقت المناسب ولذلك ينصح دائماً بعمل كشف دورى على العين لبيان حدوث أى من هذه الآثار الجانبية وان كان ذلك محل جدال فى الآونة الأخيرة حيث وجد أن تأثير العين خاصة مع الجرعات الصغيرة من هذا العقار (مثل تلك المستخدمة فى علاج الأمراض الروماتيزمية) أمراً نادر الحدوث.

9- عقار السلفاسالازين (Sulfasalazine):
يتكون هذا العقار من تركيبة من شقين: مضاد للبكتريا، ومضاد للالتهاب وتم استخدامه فى أول الأمر حينما كان الاعتقاد سائداً بأن التهاب المفاصل الروماتويد (الرثياني المفصلى) ينتج عن التهابات بكتيرية. إلا أن الأبحاث العلمية التى أجريت بعد ذلك أثبتت خطأ هذه النظرية إلا أن هذا العقار أبدى فعالية ملحوظة فى علاج بعض التهابات المفاصل وبعض الأمراض الأخرى التى تحدث نتيجة التهاب جدار الأمعاء.
ويؤخذ هذا العقار فى صورة أقراص وبالرغم من أن آثاره الجانبية قليلة إلا أنه ينصح دائماً بعمل التحاليل الطبية الدورية للكشف المبكر عنها وتشمل الآثار الجانبية للمرض: فقدان الشهية، الغثيان، القيئ، الإسهال، الحساسية والطفح الجلدى، تأثر الكبد (ارتفاع مستوى إنزيمات الكبد)، نقصان عدد خلايا الدم، نقصان فى مستوى البروتينات المناعية بالدم.
ولا ينصح باستخدام هذا العقار فى الأطفال المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي أو الذئبة الحمامية إذ أنه قد يؤدى إلى حدوث نشاط بالمرض.

10- عقار الكولشيسين (Colchicine):
يعتبر هذا العقار واحد من أقدم الأدوية المستخدمة على الإطلاق حيث استخدم لعلاج آلام المفاصل على مدى قرون من الزمن. ويستخرج هذا العقار من البذور المجففة لنبات الزعفران ويتميز بتأثيره المثبط لخلايا الدم البيضاء وبالتالى يتميز بقدرته على السيطرة على أعراض الالتهاب.
ولما كان هذا العقار يعطى فى صورة أقراص فى أغلب الأحوال فإن آثاره الجانبية تتركز فى معظمها على الجهاز الهضمى حيث قد يسبب العلاج بهذا العقار الإسهال، الغثيان، القيئ، تقلصات بالبطن (وتعالج هذه الأخيرة بإنقاص اللبن ومشتقات الألبان فى الطعام)، إلا أن معظم هذه الآثار الجانبية يمكن التغلب عليها عن طريق إنقاص الجرعة المستخدمة فى العلاج.
وبعد اختفاء هذه الأعراض الجانبية غالباً ما يبدأ الطبيب المعالج فى زيادة الجرعة مرة أخرى تدريجياً حتى يصل إلى الجرعة المناسبة لعلاج المرض. كذلك قد يسبب العلاج بهذا العقار وهناً فى العضلات قد يكون مصحوباً فى بعض المرضى باضطراب فى وظائف الكبد أو/و الكلى وغالباً ما تعود كل وظائف هذه الأعضاء إلى طبيعتها عند إيقاف العلاج ونادراً ما قد يؤثر عقار الكولشيسين على الأطراف العصبية، وقد يأخذ هذا التأثير بعض الوقت بعد إيقاف العلاج بالعقار كى تعود الأعصاب إلى طبيعتها, وفى بعض الحالات قد يحدث طفح جلدى أو تساقط للشعر. إلا أنه إذا أخذ المريض هذا العقار بجرعات كبيرة فإن ذلك يتطلب التدخل الطبى لعلاج أعراض التسمم بالعقار وفى معظم الأحوال تزول أعراض هذا التسمم تدريجياً إلا أنه فى بعض الأحوال القليلة يكون مميتاً. ولذا يجب التنبيه على الآباء أن يحفظوا العقار بعيداً عن متناول أطفالهم.
وفى المرضى المصابين بحمى البحر الأبيض المتوسط يمكن للمريض الاستمرار فى تناول العقار خلال فترات الحمل إلا أنه فى بعض الحالات والمحتمل فيها حدوث بعض الأمراض الوراثية ينصح دائماً بعمل فحص للجينات الوراثية للجنين وذلك عن طريق سحب عينة من السائل المحيط بالجنين وهو فى رحم أمه وذلك خلال الشهرين الثالث والرابع من الحمل.

11- العلاج البيولوجى (مضادات ت ن ف) Anti-TNF Agents:
تلعب مادة ت ن ف دوراً هاماً ومركزياً فى تطور الأمراض الروماتيزمية وظهور أعراضها، وبفضل التكنولوجيا الحديثة فقد أصبح ممكناً استهداف هذه المادة دون غيرها وإيقاف نشاطها. وتشمل هذه الأدوية الجديدة مضادات ت ن ف مثل إنفليكسيماب، أدال إيميوماب فى حين هناك مضادات أخرى تعمل كمستقبلات لهذه المادة مثل عقار إتيانرسبت. ويعطى عقار "إتيانرسبت" فى صورة حقن تحت الجلد (بطريقة مشابهة لكيفية حقن مرضى السكر أنفسهم بالإنسولين) ويمكن للمريض نفسه أو أى فرد من عائلته أن يعطى العلاج. وقد تسبب هذه الحقن فى بعض المرضى بعض الحساسية فى مكان الحقن مسببة بعض البقع الحمراء، الهرش أو التورم، إلا أن مثل هذه الأعراض الموضعية غالباً ما تكون عديمة الأهمية وتزول بعد فترة قصيرة من العلاج.
أما عقار الإنفكيلسيماب فهو يعطى للمريض فى صورة حقن وريدى ويتم ذلك فى المستشفى. وقد يسبب العلاج بهذا العقار بعض الحساسية والتى قد تتراوح أعراضها ما بين أعراض بسيطة مثل ضيق التنفس، طفح جلدى، الهرش. وهذه يمكن علاجها بسهولة إلا أنه فى بعض الحالات القليلة قد تحدث حساسية شديدة للمريض مسببة نقصان فى ضغط الدم قد يكون شديداً فى بعض الحالات.
ويختلف عقار الآدال إيميوماب عن مثيله إنفلكسيماب فى أن الأول مصنع من المضادات البروتينية فى جسم الإنسان بينما الثانى يحتوى على جزء مصنع فى الفئران. ويعطى عقار الآدال إيميوماب فى صورة حقن تحت الجلد.
وكل هذه العقاقير تتميز بقدرة فائقة على إيقاف نشاط المرض وعلاج أعراضه طيلة فترة استخدامها وتشمل الأعراض الجانبية احتمالية الإصابة بالالتهاب الميكروبية، خاصة وهناك بعض العقاقير الجديدة والتى لا تزال قيد البحث والتجارب مثل مضاد إنترلوكين 1 و 6.

الدكتور رضوان غزال

مصدر هذه المعلومات هو الجمعية الاوروبية لامراض المفاصل عند الاطفال

Last update 10.08.2007

 

الصفحة الرئيسية

DRUG THERAPY

NSAIDS – NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS
They are symptomatic anti-inflammatory, anti febrile (fever) and analgesic (pain reducing) medications. Symptomatic means that they do not affect the course of the disease, but serve to controls symptoms.
They act mainly by blocking an enzyme, which is important for the formation of substances that can cause inflammation.
On the other hand, these substances also have a physiological role in the body that includes stomach protection and regulation of blood flow in the kidney. These physiological effects explain most of the side effects of NSAIDs.
These side effects include:
Gut problems. These are the most common side effect, causing injuries to the lining of the stomach.
Symptoms range from mild abdominal discomfort after taking the medication, to severe abdominal pain and bleeding from the stomach, that may appear as black and loose stools.
Gastrointestinal side effects in children are poorly documented, but in general are considerably less of a problem than those observed in adults. NSAIDs have to be taken with food.
Side effects involving the liver can cause an increase in liver enzyme, but it is hardly of significance except with aspirin.
Kidney problems are rare and only happen in children who have had previous problems with the heart, liver or kidneys.
NSAIDs can affect blood clotting, but this is not clinically important unless the child already has a blood clotting abnormality. Aspirin is the drug that causes the most problems with blood clotting. This side effect is exploited for the treatment of diseases in which there is an increased risk of thrombosis (formation of pathologic blood clots inside the blood vessels). In this case, aspirin in low doses is the drug of choice.

Several NSAIDs are available. Naproxen and Ibuprofen are widely used. Aspirin, although cheap and effective, is less used nowadays because of its side effects. NSAIDs are not used in conjunction with one another.
Children will respond differently to different NSAID, so one NSAID may be effective were another has failed.
Recently, another category of NSAIDs has been introduced in the market, called COX-2 inhibitors (Celecoxib, Rofecoxib).
These drugs seem to have less gastric side effects than the other NSAID, whilst maintaining the same therapeutic power.
COX-2 inhibitors are much more expensive than the other NSAIDs and the debate on their relative safety and efficacy over traditional NSAIDs is not yet concluded. The experience with these drugs in children is very limited.

Cyclosporine A
Cyclosporine A is an immunosuppressive drug, initially used to prevent organ rejection in patients who underwent transplant operations. It is a potent inhibitor of a group of white blood cells that have a fundamental role in the immune response.
It can be given in liquid or pill form.
Side effects are quite frequent, especially at high doses and may limit the use of the drug. They include renal damage, high blood pressure, liver damage, gum enlargement, hair growth over the body, nausea and vomiting.
Treatment with cyclosporine, therefore, requires regular clinical and laboratory check-ups to assess these side effects.

Intravenous immunoglobulins
Intravenous immunoglobulins (IVIG) are prepared from large pools of plasma from healthy blood donors. Plasma is liquid component of human blood. IVIG are the treatment for children who lack antibodies, because of a defect in their immune system. However, through mechanisms that are still unclear and may vary in different situations, IVIG have also been shown to be helpful in some autoimmune and rheumatic diseases.
They are given by intravenous infusion and, generally, represent a safe therapy. Side effects are rare and include anaphylactoid (allergic) reactions, muscle pains, fever and headache during infusion, headache and vomiting about 24 hours after infusion, this resolves spontaneously.
IVIG are free of HIV, hepatitis and most other known viruses.

Corticosteroids
Corticosteroids (CS) are a large group of hormones that are produced by the human body. The same, or very similar, substances can be manufactured synthetically and used for the treatment of various conditions.
The steroid prescribed to children is not the same as those used by athletes to enhance performance.
CS are very potent and rapidly acting drugs, suppressing inflammation by interfering with immune reactions in quite a complex manner. They are often used to achieve more rapid clinical improvement of a patient’s condition, before other treatments start to work.
Apart from their immunosuppressive and anti-inflammatory effects, they are also involved in many other processes within the body, e.g. in cardiovascular function and stress reaction, water, sugar and fat metabolism and blood pressure regulation.
There are considerable side-effects, associated mainly with long-term therapy with CS. It is very important that a child is under the care of a physician who is experienced in the management of the disease and in minimizing the side-effects of these drugs.

Dosages and ways of administration.
CS can be swallowed, or injected into a vein, or given locally by injection in to a joint or the skin).
Dose and route of administration are chosen according to the disease to be treated, as well as the severity of a patient’s condition. Higher doses, especially when given by injection, are powerful and act rapidly.
Oral tablets are available in different sizes, containing different amounts of the drug. Prednisone and prednisolone are most commonly used.
There is no generally accepted rule for drug dosing and frequency of administration.
A dose taken once a day or once every other day (in the morning) has less side effects than a split dose taken at different times of the day. A split dose can be more effective and is, therefore, sometimes necessary to maintain control of the disease. In severe disease, many physicians will prefer to choose high-dose methylprednisolone, which is given as an infusion into the vein, usually once daily for several days in a row.
Sometimes, daily intravenous administration of smaller doses may be used when oral medication has not been effective.
Injection of long-acting CS into the inflamed joints is a treatment of choice in arthritis, usually triamcinolone, acetonide, or hexacetonide. These drugs have the active steroid substance bound on small crystals that, after having been injected into the joint cavity, spread around the inner joint surface and release CS over a prolonged period. This often leads to a long-term anti-inflammatory effect.
Nevertheless, duration of this effect is highly variable lasting weeks to months. One or more joints can be treated in one session using combinations of skin anaesthetic cream, or spray, local anaesthesia, sedation (midazolam, entonox), or general anaesthesia, depending on the number of joints to be treated and the age of the patient.

Side effects
There are two main types of side effects that occur with CS: those resulting from prolonged use of large doses and those resulting from withdrawal of therapy. If CS are taken continuously for more than about one month they cannot be stopped suddenly as this might cause severe problems. This is because the body will stop producing the steroids naturally during treatment and, if corticosteroids are stopped suddenly, the body can take months to begin producing the steroids in the amounts needed to maintain normal health.
The efficacy, as well as the type and severity of CS side effects, are individual and are difficult to predict. The side effects usually relate to the dose and administration regimen, e.g. the same total dose would have more side effects if given in divided daily doses rather than in a single morning dose.
The main visible side effects include, increased hunger, which is difficult to control and can result in weight gain and the development of stretch marks on the skin. Keeping a well-balanced diet, low in fat and sugars and high in fibre, will help to control weight gain.
Acne on the face can be controlled by skin treatment. Problems with sleeping and mood changes, with feelings of being jittery or shaky, are common. With long-term CS treatment growth is often suppressed.
Defence against infections may also be altered, resulting in more frequent, or severe, infections depending on the extent of immunosuppression. Chickenpox may run a serious course in immunosuppressed children, so it is very important to alert your doctor immediately when your child either develops the first signs, or you realise that he or she has been in close contact with someone who subsequently develops the disease.
According to the individual situation injection of antibodies against chickenpox virus, or anti-viral antibiotic can be given.
Most of the less obvious side effects may be revealed by close monitoring during treatment. They include, loss of bone mineral, causing the bones to become weaker, making the patient more prone to fractures (osteoporosis).
Osteoporosis can be identified and followed by a special technique called bone densitometry. It is believed that a sufficient supply of calcium (about 1000 mg daily) and vitamin D may be useful to slow down the evolution of osteoporosis.
Side effects involving the eye include cataract and glaucoma. If increased blood pressure evolves, a low-salt diet is important. Blood sugar levels can raise causing steroid-induced diabetes, this is when a diet low in free sugars and fat is necessary.

AZATHIOPRINE
Azathioprine is a medication that decreases immunity.
It works by interfering with the production of DNA, a process that all cells need in order to divide. The inhibition of the immune function is, in fact, due to the effect of the drug on the growth of one kind of white blood cells (lymphocytes.)
It is administered orally. Although usually better tolerated than cyclophosphamide, it can have some side effects that need close monitoring.
Gastrointestinal problems (oral ulcers, nausea, vomiting, diarrhea, epigastric pain) are uncommon. Liver toxicity may occur, but is rare. A reduction in the number of circulating white blood cells (leukopenia) may occur and is dose related. The reduction in the number of platelets, or red blood cells, is less comon.
The long term use of azathioprine may be associated with an increased risk of cancer, but so far the evidence is not conclusive.
As with other immunosuppressive agents, treatment exposes the patient to an increased risk of infections. Herpes zoster infection, in particular, is observed with higher frequency in patients treated with azathioprine.

Cyclophosphamide
Cyclophosphamide is an immunosupressive medication, which reduces inflammation and suppresses the immune system. It works by interfering with the multiplication of cells, altering the synthesis of DNA. It is particularly active on those cells such as blood cells, hairs and intestinal lining cells that multiply at a high rate.
White blood cells, called lymphocytes, are affected the most by cyclophosphamide and their change in function and number explains the suppression of the immune response. Cyclophosphamide has been introduced to treat certain forms of cancer. In rheumatological diseases, when it is used in intermittent therapy (given as a monthly injection) it has fewer side effects than in cancer patients.
Cyclophosphamide is administered orally, or intravenously. In this latter case, huge doses are usually given at four weekly intervals.
Cyclophosphamide is a drug that greatly reduces immunity and has several side effects that need close laboratory monitoring. The most common are nausea and vomiting. Reversible thinning of the hair can also occur.
Excessive reduction in the number of circulating white blood cells, or platelets, may occur and may need dose adjustment or temporary withdrawal of the drug.
Bladder problems may occur, but is much more common in patients on a daily oral dose, rather than those on monthly injections. To avoid this problem, plenty of water should be drunk.
Long term treatments run the risk of fertility impairment and increased cancer frequency, depending on the cumulative dose of the drug taken by the patient.
Cyclophosphamide reduces the immune defences and therefore increases the risk of infections, especially, if given in association with other agents that interfere with immunity, such as high dose corticosteroids.

Methotrexate
Methotrexate (MTX) is a drug used in children with a number of different diseases for many years. It was initially developed as a anti-cancer drug because of its ability to slow down the rate of the cell division.
Nevertheless, this effect is only significant in higher doses. In low intermittent doses, used in rheumatic diseases, MTX reaches its anti-inflammatory effect through other mechanisms. When used in such small doses, the majority of the side effects seen with larger doses do not occur, or are easy to monitor and manage.
MTX is available in two main forms, tablets and as an injection. It is given only once weekly, on the same day of the week.
The physician decides on the route of administration and dose according to the individual patient’s condition.
Tablets are better absorbed when taken before a meal and, preferably, with water. Injections can be administered just under the skin, but can also be given into the muscle or vein.
Injections have the advantage of better absorption and less stomach problems. MTX therapy is usually long-term. Most of the physicians recommend treatment to continue for at least 6-12 months after symptoms subside.
Most children on MTX have very few side effects. They include nausea and stomach upset. These can be managed by taking the dose at night. A vitamin, called folic acid, is often prescribed to prevent these side effects.
Using anti-sickness drugs before and after the MTX dose, or changing to the injected form, can help. Other side effects include mouth ulcers and skin rash.
Coughs and breathing problem are rare side effects in children. The effect on the number of blood cells, if present, is usually very mild. Long term liver damage appears to be very rare in children, because other liver toxins, such as alcohol, are not a problem.
Usually, MTX therapy is interrupted when liver enzymes increase and re-started when they fall back to normal.
Regular blood tests are therefore needed during MTX therapy.
Although a risk of infections is usually not increased in children treated with MTX, some of them may have a more serious course.
Among these, chickenpox, or shingles, seems to be of importance. If your child has not had chicken-pox but comes in contact with someone who develops it or if your child develops chickenpox you should contact your physician immediately as a special medication may be needed.
If your child is a teenager other considerations may become important. They include alcohol intake which should be strictly avoided as it may increase the liver toxicity of MTX. MTX may harm an unborn baby so it is very important that contraceptive precautions are taken when a young person becomes sexually active.

Hydroxychloroquine
Hydroxychloroquine was originally used for the treatment of malaria. It has been shown to interfere with several processes related to inflammation.
It is given as a once daily tablet and is usually well tolerated. Gastrointestinal problems may occur, but are not severe. The main concern is toxicity to the eye. Hydroxychloroquine accumulates in the retina and persists for long period of time after treatment has been discontinued.
These alterations are rare but may cause blindness even after medication has been stopped. However, this eye problem is extremely rare at the low doses currently used.
Early detection of this complication prevents visual loss if medication is discontinued. Periodic eye examinations are necessary, although there is a debate about the need and frequency of these controls when hydroxychloroquine is administered at low doses.

Sulfasalazine
Sulfasalazine is a combination of an antibacterial and an anti-inflammatory drug. It was conceived many years ago when adult rheumatoid arthritis was thought to be an infectious disease. Despite the rational for its use subsequently being revealed to be wrong, sulfasalazine has been shown to be effective in some forms of arthritis as well as in a group of diseases characterized by chronic gut inflammation.
Sulfasalazine is administered orally. Side effects are not uncommon and require periodic blood tests.
They include gastrointestinal problems (anorexia, nausea, vomiting diarrhoea), allergy with skin rash, liver problems, a reduced number of circulating blood cells and a decrease in serum immunoglobulin concentrations.
This drug should never be given to systemic Juvenile Idiopathic Arthritis, or Juvenile Systemic Lupus Erythematosus patients, because it can induce severe flares of these diseases.

Colchicine
Colchicine has been used for centuries. It inhibits the function and numbers of white blood cells, blocking inflammation.
It is given orally. Most of the side effects are related to the gastrointestinal system. Diarrhea, nausea, vomiting and occasional abdominal cramps may improve with a lactose-free diet. These side effects usually respond to a short term dose reduction.
After the disappearance of these signs, an attempt to slowly increase the dose to the original level can be made. There might be a decrease in the number of blood cells, therefore, periodic tests for blood cells counts are required.
Muscle weakness may be seen in patients with renal or liver problems. Prompt recovery is achieved after discontinuation of the drug.
Another side effect is damageto the peripheral nerves (neuropathy), and, in these rare cases, the recovery may be slower.
Rash and alopecia may also be observed occasionally.
Serious intoxication may occur after ingestion of high amounts of the drug. The treatment of colchicine intoxication requires medical intervention. Gradual recovery is usually observed, but sometimes it may be fatal. Parents should be very cautious that the drug is not within the reach of small children.
Colchinine treatment in Familial Mediterranean Fever is continued throughout pregnancy. If there are additional risks factors an amniocenthesis in the third to fourth month of the pregnancy (testing for abnormal chromosomes from a small sample obtained from the fluid surrounding the baby) should be performed.

Anti – TNF agents
Tumor necrosis factor (TNF) is a molecule that plays a central role in the inflammatory process. Thanks to modern biotechnology different type of medications that selectively inhibit TNF have been produced.
These include antibodies against TNF (infliximab and adalimubab) and TNF receptor blockers (etanercept).
Etanercept is administered by a subcutaneous injection. Patients, as well as family members, can be taught to self-administer these injections. Local reactions (red spot, itching, swelling) may occur at the site of injection. These reactions are usually of short duration and mild intensity.
Infliximab is administered intravenously in a hospital setting. During the infusion an allergic reaction may occur going from mild reaction (shortness of breath, red skin rash, itching) that are easily treated, to serious allergic reactions with hypotension (lowering of the blood pressure) and the risk for shock.
These allergic reactions occur most frequently after the first infusion and are due to an immunization against a portion of the molecule. If an allergic reaction occurs, the drug is withdrawn.
Adalimubab is the same as infliximab and is administered by a subcutaneous injection.
All these drugs have a potent anti-inflammatory effect that persists as long as they are administered. Side effect are mainly represented by a greater susceptibility to infections, especially tuberculosis.
Evidence of serious infectious should lead to drug withdrawal. In some rare instances treatment has been associated with the development of autoimmune diseases other than arthritis.
Since the experience with TNF-inhibitors is recent, long term safety data is still lacking.
These therapies are frequently referred to as biological agents, because they are produced by biotechnologies.
There are other such agents like IL1ra and IL6 antibodies that are being used in the treatment of some adult rheumatic diseases and, experimentally, in children.
All biological agents are very expensive.

الدكتور رضوان غزال

مصدر هذه المعلومات هو الجمعية الاوروبية لامراض المفاصل عند الاطفال

Last update 10.01.2006

 


سجل إعجابك بموقعنا على الفيسبوك :
 
شارك مع أصدقائك :
روابط مختارة :
الصفحة الرئيسية الموقع الجديد الإستشارات الطبية مكتبة الفيديو
مخططات النمو منتدى صحة الطفل تابعنا على الفيسبوك تابعنا على تويتر