انفلونزا الطيور Avian Influenza

Bird flu

 

ما هي أنفلونزا الطيور ؟

 

كلمة انفلونزا بالأصل تعني الكريب و سمي هذا المرض بالأنفلونزا لتشابه أعراضه البدئية مع الكريب و انفلونزا الطيور هو إصابة بفيروس أنفلونزا الطيور و هو مرضA شديد العدوى, وهو يصيب الطيور عادة, و تحمله الطيور  البرية في أمعائها دون أن يصيبها المرض عادة . و من ناحية أخرى هذا المرض معدٍ جداً بين الطيور بما فيها الدجاج و البط و الديك الرومي التي يمكن أن تصاب بداء شديد  و مميت . الجائحة الحالية هي بالزمرة H5N1 من الفيروس و هي جائحة شديدة السراية تؤدي إلى أنفلونزا الطيور شديدة الإمراضية و الوفيات ,و إصابات بشرية شديدة ومميتة في حال حدوثها .

هناك نوعان من المرض في الدواجن المنزلية :

1- شكل مرضي خفيف : أعراضه خيفة يمكن أن يمر دون أن يكشف .

2- شكل مرضي شديد : ينتشر بسرعة بين الدواجن , و تقارب نسبة الوفيات الناجمة 100 % .

 

كيف يتظاهر المرض ؟

تعتبر أعراض الإصابة بفيروس أنفلونزا الطيور هي نفسها أعراض الإصابة بفيروس الأنفلونزا البشري:

أين يتواجد المرض حالياً في العالم ؟

 

الجائحة الحديثة كانت بفيروس انفلونزا H5N1 من نمط  العالي الفوعة بين الدواجن في جنوب شرق آسيا و قد اعتبرت أشد و أقوى الجائحات و أدت إلى موت أكثر من 150 مليون طيراً إما من المرض أو بسبب إبادتها للقضاء على الجائحة. و منذ منتصف ك 1 2003 حتى أول شباط 2004 سجل حدوثها في 8 دول آسيوية مرتبة حسب إعلان الإصابات : كوريا – فيتنام – اليابان – تايلاند – كمبودية – لاوس – اندونيسيا – الصين و قد تمت السيطرة على الجائحة في آذار 2004 , ثم بدأ وباء جديد أواخر حزيران 2004 في الدول السابقة و سجلت روسيا (سيبيريا) أول إصابة في أواخر تموز 2005ثم كازاخستان أوائل آب و بنفس الوقت سجلت منغوليا إصابة في الطيور المهاجرة الميتة و في تشرين أول  2005 وجد الداء في دواجن تركيا و رومانيا و في تشرين ثاني 2005 أكتشف في الكويت و أعلنت اليابان و كوريا و ماليزيا السيطرة على الوباء في الدواجن و اعتبرت خالية من الداء بينما يتابع الداء في الدول الأخرى و قد يتطلب السيطرة على هذا المرض سنوات عديدة .

 

توزع إصابات الطيور و الدواجن و الإصابات البشرية حول العالم

 

 

أين يتواجد الفيروس في الطبيعة ؟

 

 تعد الطيور المائية المستودع الطبيعي الرئيسي للمرض , حيث قد تحمل الفيروس حتى لعدة قرون دون أن تصاب بأذى , خاصة النوع H7  & H5  ذي الإمراضية الضعيفة . كذلك تحمل الطيور المهاجرة نفس النوع , كما يعتبر الدجاج و الإوز و البط و ديك الحبش مستودعات أخرى للمرض (سواء كانت برية أو أليفة ),حيث يعيش الفيروس بشكل رئيسي في أمعائها و يطرح عن طريق البراز و لعاب الطير المصاب و مفرزاته الأنفية , و الطيور  التي تنجو من الإصابة تطرح الفيروس لمدة عشرة أيام على الأقل عن طريق الفم البراز .

 

كيف تحدث العدوى و كيف ينتقل المرض ؟

 

معظم الإصابات البشرية حتى الآن كان سببها تماس مباشر مع الطيور المنزلية و الدواجن المصابة و السطوح الملوثة بها أو بمفرزاتها أو برازها و يزداد الخطر خلال عملية الذبح المنزلي و نتف الريش و تحضير الطيور للطعام , كما إن رفرفة الدجاج المصاب أمام المشتري يزيد قطيرات الغبار المحملة بالبراز مما يعرض البائع و المشتري و المارة لأي جزء فيروسي من الطير المصاب , كذلك تناول الدواجن أو منتجاتها المطبوخة بشكل غير جيد (بما فيها البيض و اللحم) يشكل خطراً إضافياً. و يجب أخذ الملاحظات التالية بعين الاعتبار فيما يخص انتقال المرض :

  1. تفرز الطيور المصابة الفيروس في لعابها و المفرزات الأنفية و البراز و تصاب الطيور بتماسها مع مفرزات أو سطوح ملوثة.

  2. يمكن للقوارض المتواجدة في بعض الأماكن الملوثة و كذلك الحيوانات الشاردة كالكلاب و القطط أن تكون ناقلاً للعدوى بتناول الطيور المصابة أو الملوثة .

  3. و على الرغم من سرعة انتقال الفيروس بين الطيور فإن انتقاله إلى الإنسان يبدو ضعيفاً , كما أن انتقال الفيروس من إنسان لآخر يبدو أضعف بكثير و نادر جداً و لا ينتقل إلى أكثر من شخص واحد.

  4. إذا تزامنت إصابة الإنسان بفيروس أنفلونزا الطيور مع فيروس الأنفلونزا البشرية يكون وعاء لظهور طفرة جديدة كافية لتسهل انتقالها من شخص لآخر و هذا سيكون مؤشر لبدء وباء الأنفلونزا .

  5. خلال تفشي المرض H5N1 في هونغ كونغ عام 1997 تبين أن زيارة المداجن أو الأماكن حيث تربى الطيور الحية في الأسبوع الذي يسبق ظهور الأعراض يشكل عامل الخطورة الرئيسي للإنتان بالفيروس H5N1 الذي كان السبب حينها.

  6. الشخص الذي توفي في هولندا عام 1999 قام بزيارة إلى إحدى المداجن استغرقت ساعة و كان قد استعمل قناعاً واقياً لكنه لم يستعمل نظارات واقية أو أية معالجة وقائية و قد حدث لديه أعراض تنفسية علوية بعد يومين ثم ذات رئة فصية بعد 6 أيام ثم أصيب بمتلازمة الشدة التنفسية و توفي بعد 13 يوم من بداية الأعراض نتيجة القصور التنفسي و القصور متعدد الأعضاء .

لماذا يصاب الإنسان بهذا المرض ؟

 

يمكن تواجد كل أنواع فيروس أنفلونزا  A  نوعفي الطيور و لا يصيب الإنسان عادة و هناك ثلاثة أنواع من الفيروس معروفة لدى البشر هي : H7N7 – H9N2 – H5N1

هناك عدة تفسيرات لضعف انتقال فيروس أنفلونزا الطيور بين البشر: منها أن الجينوم في سلالة فيروس H5N1 , H9N2 التي تم عزلها من الإنسان مشتقة كلياً من فيروس أنفلونزا الطيور و لم يحدث أي إعادة ترتيب مع فيروس الأنفلونزا A البشري و على ما يبدو أن حدوث تغييرات في المستقبلات الرابطة النوعية للـ HA يعتبر ضرورياً للانتقال بين البشر و يمكن لفيروس الـ H5N1 أن يصيب الحيوانات الأهلية و المفترسة  التي تتغذى على جثث الطيور المصابة , و قد تبين انتقال العدوى بين النمور في حديقة الحيوان في تايلاند . و الفيروس يصيب الطيور عادة و بشكل أقل الخنازير , و نادراً ما يصيب الإنسان , و لم يثبت انتقاله حتى الآن من إنسان لآخر .

 

لماذا كل هذا الفزع من المرض ؟

 

المرض في حال انتشاره هو سريع الانتشار في كل الدول عن طريق العطاس و السعال, و تكون الإصابة أشد لأن الجهاز المناعي للإنسان لم يتعرف عليه سابقاً, كما إن وجود الفيروس في الجسم لفترة قبل ظهور الأعراض يجعل انتقاله أكبر خاصة من قبل المسافرين اللاعرضيين. لا يمكن توقع شدة الداء و نسبة الوفيات إذا حدث الوباء, ففي الوباء السابق عام 1957 أصيب 23-25% من التعداد العام و حتى لو كان الداء خفيفاً فيتوقع أن يقتل 2-7.4 ملايين نسمة.

جائحات الأنفلونزا بشكل عام نادرة لكنها تتكرر , ففي عام 1918 قتلت 40 مليون نسمة, و عام 1957 قتلت 2 مليون , و في عام 1968 قتلت مليون نسمة.

 

و إذا حدث الوباء فالنتائج المتوقعة هي :

  1. بما أن وسائل النقل العالمية على أعلى مستوى فانتشار الفيروس الوبائي أسرع بما لا يدع وقتاً للتحضير. 

  2. لن تكفي كمية اللقاحات و مضادات الفيروسات و المضادات الحيوية.

  3. عدم كفاية الخدمات العامة المقدمة بسبب انتشار الداء الواسع.

  4. التأثير الطويل الأمد للأنفلونزا على مجموعات الأفراد.

كيف يتم تشخيص المرض ؟

 

يتم الاشتباه بالمرض من خلال الأعراض السريرية و يؤكد التشخيص بالفحوص المخبرية و هي متعددة و أهمها :

  1.  الكشف السريع عن المستضدات:Immunofluorescence  assay: نحصل على النتائج هنا في غضون 15 – 30 دقيقة و يمكن استخدام هذه الطريقة على العينات المأخوذة سريرياً, حيث يفضل هنا أن تؤخذ العينات بأسرع ما يمكن بعد ظهور الأعراض لأن عدد الخلايا المخموجة  يتناقص خلال سير المرض , أو يمكن إجراؤها على خلايا الزرع المحقونة بالفيروس و هو الأفضل لأن الزرع يسمح بتضخيم وجود الفيروس.

  2. زرع الفيروس: نحصل على النتائج في غضون 2-10 أيام, حيث تؤخذ مسحة من البلعوم أو مسحة من مفرزات البلعوم, و تحقن في أجنحة الدجاج(البيض) أو تزرع في الخلايا ثم يتم تمييز الفيروس إما بطريقة immunofluorescence  أو haemagglutination-inhibition  .

  3. polymerase chain reactionاختبار  : يمكن الحصول على النتائج في غضون 24 ساعة , و هي طريقة فعالة للكشف عن جينوم فيروس الأنفلونزا و أصبحت تستعمل بشكل واسع حالياً.

  4. الاختبارات المصلية: تستعمل للكشف عن أضداد فيروس الأنفلونزا حيث تصبح الأضداد قابلة للكشف في الأسبوع الثاني من المرض  و تشمل الاختبارات:

ما هي الظروف المناسبة لوجود فيروس المرض ؟

 

يستطيع هذا الفيروس العيش بالرطوبة و الحرارة المعتدلة , كما بالبرودة لفترات طويلة, حيث يبقى حياً في الماء لمدة 4 أيام بدرجة 22 م , و 30 يوماً بدرجة 0 م   و يمكن عزله من مياه البحيرات التي تعيش فيها الطيور المائية و يعيش في جيف الطيور لعدة أيام في حرارة الجو العادية و 22 يوماً في الجيف المجمدة و 35 يوماً في السماد بدرجة 4 م كما يعيش في منتجات الدواجن كاللحوم و البط المنزلي يمكنه أن يطرح كميات كبيرة من الفيروس الشديد المقاومة دون أن يصاب بأعراض, و هذا يتيح الفرصة للانتقال إلى الطيور الأخرى بسرعة و حتى إلى الإنسان. و يموت الفيروس بالطبخ و التسخين بأدوات الملائمين, فهو يموت بالتسخين لمدة 3 ساعات بدرجة 56 م و لمدة 30 دقيقة بدرجة 60 م كما يموت بالمطهرات العادية كالفورمالين و المركبات اليودية و في الأوساط الحامضية. و لقد لوحظ أن الفيروس قد وسع من مستودعاته إلى حيوانات ثديية كانت تعتبر مقاومة لأنفلونزا الطيور سابقاً.

 

ماذا عن تناول الدواجن و منتجاتها ؟

 

إن تناول لحوم الدواجن و منتجاتها آمن مع توخي الحذر في المناطق الموبوءة, أما في المناطق الخالية من الداء فيمكن تناول الدواجن و منتجاتها المحضرة بشكل طبيعي دون خوف من انتقال العدوى و في الدول الموبوءة يمكن أيضاً تناول الدواجن و منتجاتها بعد طبخها بشكل جيد , حيث إن درجة حرارة الطبخ (70) درجة مئوية كافية لقتل الفيروس , بشرط عدم إبقاء أية أجزاء حمر من اللحم, و سلق البيض جيداً و عدم إبقائه سائلاً و كما يجب التخلص من السوائل التي تلامس هذه الدواجن و منتجاتها و هي نيئة و على الشخص الذي يقوم بتحضير الطعام غسل يديه بعده جيداً مع تنظيف السطوح الملوثة به بالماء الساخن و الصابون و هو كافٍ لمنع العدوى و كذلك يمنع استعمال البيض النيء في تحضير الأطعمة التي تؤكل بدون معالجة حرارية ( و بخاصة المايونيز – كريم الثوم- الكريم على الكاتو).

 

ما هي طرق المعالجة ؟

 

يجب على المريض التزام الراحة في السرير و العزل في أماكن خاصة لمدة 10 أيام, مع تناول المسكنات و خافضات الحرارة  و الإكثار من تناول السوائل و الابتعاد عن المشروبات الكحولية و التدخين و تعتبر مضادات الفيروسات عامل هام في احتواء الوباء إن أعطيت باكراً حيث تقلل نسبة الوفيات فبينما كان استعمال مثبطات M2 (أمانتادين و ريمانتادين)فعالاً في إنقاص مدة الأعراض و العلامات عند الإصابة بفيروس الأنفلونزا البشري, فقد تبين أنهما غير فعالين في حالة الفيروس H5 بل هو مقاوم لهما حيث تتطور المقاومة لهذه الأدوية بسرعة, و إذا ما نشأ فيروس جديد قد تكون هذه الأدوية فعالة.

هناك دواءان من فئة مثبطات النيورأمينيداز:

أوسيلتاميفير(Tami flu) و زاناميفير(relenza) و هما يخفضان شدة وحدة المرض في الانفلونزا الفصلية, و تعتمد فعاليتهما على إعطائهما خلال 48 ساعة من بدء الأعراض, و قد تحسن هذه الأدوية الحياة في إنتان H5N1 البشري إذا أعطيت باكراً, و لكن المعلومات السريرية عنها ما زالت محدودة و تدل القدرة الإنتاجية الحالية للأوسيلتاميفير على أننا نحتاج لعقد كامل من الزمن لإنتاجه بكمية كافية لعلاج 20% من تعداد السكان العالمي, حيث أن صناعته معقدة و تستغرق زمناً طويلاً.

إن معظم حالات ذات الرئة المميتة الناجمة عن الإنتان بفيروس  H5N1   لا يمكن علاجها بالصادات , و مع ذلك بما أن الانفلونزا تختلط غالباً بإنتان رئوي جرثومي ثانوي, فقد تكون الصادات منقذة للحياة في حالة البدء المتأخر لذوات الرئة .

 

كيف يمكن الوقاية من انفلونزا الطيور ؟

 

لا يوجد لقاح حالياً و لقاح الأنفلونزا العادي لا يقي من جائحة انفلونزا الطيور الحالية و رغم أن لقاح أنفلونزا  H5N1   قيد التطوير, لا يوجد لقاح و لا يتوقع توفره بشكل واسع قبل مضي عدة أشهر على بدء الجائحة, و ذلك لأن اللقاح يجب أن يوجه ضد نفس الفيروس الجديد الذي أحدث الجائحة و هناك جهود لإنتاجه منذ نيسان 2005 و حوالي 90% من محاولات إنتاج اللقاح تتركز في أوربا و أمريكا الشمالية, حيث يمكنها أن تنتج 300 مليون جرعة لقاح سنوياً, و هي غير كافية لتفي بالحاجة عند حدوث الوباء و التلقيح المكثف هو أكثر طريقة فعالة لتخفيض الإمراضية و الوفيات من وباء الأنفلونزا, و يصنع اللقاح بإعادة تصنيف الفيروسات ,  و ذلك بنقل مورثات HA&NA مع الخواص المستضدية المرغوب بها إلى سلالة سريعة النمو.

النتائج التمهيدية لدراسة اللقاح في USA على عدد من البشر المتطوعين الأصحاء أظهرن استجابة مناعية جيدة ضد فيروس أنفلونزا الطيور و حديثاً تم تصنيع لقاح للدواجن فقط , حيث توصي المنظمات الدولية بتلقيح الدواجن المحيطة ببؤرة الإصابة , كما يجب تلقيح كافة عمال المداجن و مدبري الحالات البشرية من عمال الرعاية الصحية أو عمال المخابر بلقاح الأنفلونزا البشري, للحماية من حدوث إصابة متزامنة بكلا نوعي الفيروس, مما يزيد خطر التبادل الجيني و حدوث الوباء.

*الدواء الذي ثبت فعاليته في الوقاية من فيروس انفلونزا الطيور H5N1 هو Oseltamivir  و قد تم عزل سلالة مقاومة له في ت1 2005 في فيتنام, و لكنها بقيت حساسة لـ Zanamivir أما مثبطات M2 كالأمانتادين و الريمانتادين فلم تعد تستعمل, لأن معظم السلالات أبدت مقاومة نحوها.

 

نصائح وقائية :

  1. يجب على المسافرين إلى مناطق موبوءة الابتعاد عن المداجن و المزارع و الأسواق التي تباع فيها الطيور حية.

  2.  يجب على القادمين من مناطق موبوءة و هم على تماس مع الطيور مراجعة أقرب مركز صحي, حيث زودت المراكز بالمعلومات و الإجراءات الواجب اتباعها.

   إن أهم إجراء وقائي هو القضاء على الطيور المصابة  أو التي من المتوقع أن تكون مصابة , بالإضافة إلى تطبيق الشروط الوقائية بالنسبة لعمال المداجن, و المتابعة الطبية و المخبرية المستمرة لمحاولة الكشف المبكر عن احتمال وجود فيروس جديد من الممكن أن يتسبب بوباء شامل.

 

نصائح لمالكي و مربي  الطيور في المزارع:

 

 

نصائح للعاملين بالطيور في الأسواق:

 

         1-              استخدام صناديق بلاستيكية بدل الخشبية لسهولة تنظيفها.

2-              التنظيف الدائم للميزان والطاولة الأرضية من الروث والريش والمخلفات الأخرى.

3-              نظيف وتطهير الأدوات ووسائل النقل والعربات قبل العودة إلى المزرعة.

4-              الفصل بين الطيور الواردة حديثاً و بين الغير مباعة.

5-              تنظيف و تطهير الأسواق يومياً بعد انتهاء البيع.

6-              عدم إعادة الطيور غير المباعة إلى المزرعة.

 

ماذا تفعل عند تعاملك مع شخص مصاب بانفلونزا الطيور ؟

        1-   ارتداء القفازات حين التعامل مع المرضى.

              2-    استعمال أدوات خاصة بكل مريض كالسماعة و حزام مقياس الضغط و ميزان حرارة من التي تستخدم لنرة واحدة.

        3-   وقاية العينين بنظارة خاصة توضع حين تكون المسافة بين الطبيب و المريض 1م.

        4-   تنظيف الأيدي قبل و بعد كل تماس مع المريض أو مفرزاته.

        5-   وضع المريض في غرف ذات ضغط هواء سلبي, مع تقنية تغيير الهواء 6-12مرة / ساعة.

        6-   استخدام كمامات خاصة للوجه عالية التصفية .

        7-  الاستمرار بهذه الإجراءات لمدة 14 يوماً من بدء ظهور الأعراض, أو حتى تنفي الفحوص المخبرية وجود الداء لدى المريض.

 

هل يمكن تفادي الجائحة العالمية ؟

 

حتى لا يوجد دليل أكيد , و أفضل طريقة هي إزالة الفيروس من الطيور و ستتوفر لدى منظمة الصحة العالمية WHO حتى أول 2006 احتياطي من المضادات الفيروسية كاف لثلاث ملايين دورة علاجية(30 مليون كبسولة من تاميفلو من شركة Roche) و سيكون أول مليون دورة جاهزة أوائل 2006, و الباقي قبل منتصف السنة , بحيث يمكن استعمالها وقائياً قرب بدء الجائحة لتخفيف خطر الانتقال السريع و لإتاحة الوقت لإنتاج اللقاح و كلما استمرت سلالة فيروس H5N1 بالانتشار يزداد خطر إصابة البشر , و بالتالي احتمال نشوء وباء و في حال حدوثه يجب استعمال مضادات الفيروسات مع اتخاذ إجراءات أخرى كالحجر و العزل لتأخير انتشاره و قد أرسلت WHO وثيقة في آب 2005 إلى كل الدول تضم الإجراءات المطلوبة لتفادي خطر جائحة أنفلونزا الطيور, و تلح المنظمة على وضع خطط تحضيرية استجابت لها فقط 40 دولة, و كذلك على توفير مضادات فيروسية , حيث ابتاعت فقط 30 دولة كمية كبيرة منها, و المنتج غير قادر على توفير كل الاحتياجات.

معظم الدول النامية ليس لديها تصنيع للقاح و لا مضادات فيروسية خلال فترة الجائحة.

 

ما هي العلامات التي تنبئ ببدء حدوث المرض بشكل وباء ؟

 

أي متى يتحول المرض إلى خطر عام ؟ يعتبر اكتشاف المرض لدى مجموعة من الأفراد المتواجدين في نفس المكان و بنفس الوقت أهم علامة , مما يوحي ببدء الانتقال من شخص لآخر, و تجب متابعة كل حالة على حدة لتأكيد التشخيص و كشف المصدر و احتمال الانتقال البشري و من المحتمل أن يحدث وباء الأنفلونزا القادم في الولايات المتحدة لوحدها 89000- 207000 حالة وفاة، و314000-734000 حالة قبول في المشافي .

 

لا توصي منظمة الصحة العالمية بفرض أي قيود على السفر إلى أي من المناطق الموبوءة بإنفلونزا الطيور الناجمة عن الفيروس H5N1

لا توصي منظمة الصحة العالمية بفرض أي قيود على السفر إلى مناطق تعاني من تفشي إنفلونزا الطيور الشديدة الإمراض بين الطيور، بما في ذلك البلدان التي أبلغت عن حالات مرتبطة بالعدوى البشرية.

لا توصي منظمة الصحة العالمية بتحري المسافرين القادمين من مناطق موبوءة بفيروس إنفلونزا الطيور H5N1

لا توصي المنظمة، في الوقت الراهن، بالتحري الروتيني للمسافرين القادمين من المناطق الموبوءة. غير أنه يمكن للسلطات المحلية أن تقدم معلومات مفيدة للمسافرين، حول مخاطر العدوى، وسبل تجنبها، وأعراضها، وأين ومتى يتم التبليغ إذا ظهرت هذه الأعراض.

نصائح للمسافرين

تنصح منظمة الصحة العالمية المسافرين بتجنب التعرض للبيئات العالية المخاطر في البلدان الموبوءة

إن المسافرين إلى مناطق تنتشر فيها إنفلونزا الطيور بين الطيور، لا يعتبرون معرضين لمخاطر العدوى الشديدة ما لم يحدث تعرض مباشر ودون وسائل حماية للطيور المصابة بالعدوى (بما في ذلك الريش، والذرق، واللحم ومنتجات البيض غير المطهية جيداً).

وتواصل المنظمة توصية المسافرين إلى المناطق الموبوءة بتجنب الاقتراب من أسواق الحيوانات الحية ومزارع الدواجن، وأي دواجن محبوسة أو مطلقة السراح. ومن المعروف أن أعداداً هائلة من الفيروس تفرز في ذرق الطيور الموبوءة. ويُوصى السكان في البلدان الموبوءة بتجنب الاقتراب من الطيور البرية أو المهاجرة الميتة التي تظهر عليها علامات المرض.

ويعتبر التماس مع الدواجن المصابة أو الأسطح والأشياء الملوثة بذرق هذه الدواجن، الطريق الرئيسي لنقل العدوى للبشر. وتصل مخاطر التعرض إلى أقصاها أثناء الذبح، ونزع الريش، والتقطيع، والتجهيز للطهي. ولا يوجد دليل على أن الدواجن غير جيدة الطهي أو منتجاتها يمكن أن تكون مصدراً للعدوى.

وينبغي للمسافرين الاتصال بمقدمي خدمات الرعاية الصحية المحليين أو بالسلطات الصحية الوطنية للحصول على مزيد من المعلومات.

 

مصدر المعلومات هو منظمة الصحة العالمية

الدكتور رضوان غزال

last modified 24.11,2006

 

الصفحة الرئيسية


سجل إعجابك بموقعنا على الفيسبوك :
 
شارك مع أصدقائك :
روابط مختارة :
الصفحة الرئيسية الموقع الجديد الإستشارات الطبية مكتبة الفيديو
مخططات النمو منتدى صحة الطفل تابعنا على الفيسبوك تابعنا على تويتر