وقوع الطفل على رأسه



وقوع الطفل على رأسه

وقوع الطفل على رأسه من الخلف

رض الرأس عند الأطفال والرضع

ضربة الراس

ضربات على راس الطفل

رضوض الرأس

HEAD TRAUMA

تعتبر رضوض الرأس الحادة أهم سبب للموت و الإعاقة عند الأطفال في الدول المتقدمة . تنجم معظم أذيات الرأس عند الأطفال غالباً عن حوادث السيارات و الدراجات أو السقوط أو اضطهاد الطفل , و يكون احتمال إصابة الذكور برضوض الرأس الهامة أكثر بمرتين مقارنة مع الإناث.

يعتمد الشفاء من أذية الرأس على شدة الأذية الأولية، و على العوامل المساهمة في حدوث الأذية العصبونية الثانوية مثل هبوط الضغط الشرياني و نقص الأكسجة، تترافق الأذية الشديدة غالباً مع تبدلات سلوكية و ضعف حركي و مشاكل الذاكرة .

تحدث الاختلاجات عند 10 % تقريباً من الأطفال المتعرضين لأذية دماغ رضية المقبولين بالمشفى و35 % من هؤلاء الأطفال سوف تستمر الاختلاجات لديهم 

يعرف ارتجاج الدماغ Concussion بأنه تبدل أو فقد الوعي قصير الأمد التالي لأذية الرأس الخفيفة تكون أذية الدماغ غير قابلة للكشف و يعود الفحص العصبي للطبيعي خلال ساعات .

و على العكس يمثل التكدم الدماغي Contusion أذية مباشرة على الدماغ نفسه . تنجم الأذية المحورية المنتشرة عن القوى الممزقة Shearing على المادة البيضاء من الدماغ التي تحدث مع التباطؤ السريع للرأس . و هي تترافق كثيراً مع وذمة الدماغ و المزيد من اضطراب الجريان الدموي و الالتهاب والإقفار .

قد يكون النزف الدماغي الذي يحدث بعد الرض تحت الجافية أو فوق الجافية و قد تؤدي بعض النزوف الدماغية الشديدة أيضاً إلى أذية تحت العنكبوتية والنزف ضمن السائل الدماغي الشوكي

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net
ما هي الأعراض التي تحدث بعد وقوع الطفل على رأسه ؟

يجب وصف مصدر الأذية من قبل الطفل أو من يعتني به بشكل منفصل إن كان بالإمكان، و إن كانت القصة غير متوافقة مع الأذية الموجودة فيجب التفكير بسوء معاملة الطفل .

إن وجود الإقياء و الصداع الشديد و تبدلات الحالة العقلية يقترح بقوة ارتفاع التوتر داخل القحف كذلك قد يكون التخليط و نقص مستوى الوعي و النسيان و الاختلاجات و ضعف الرؤية موجودين بعد الأذية الهامة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net
الفحص السريري للطفل بعد الوقوع على الرأس :  

يجب عند الأطفال المصابين بأذيات في الرأس إجراء المسح الأولي primary suvery  في أسرع وقت ممكن . قد تؤدي أذية الرأس المعتدلة إلى الشديدة لحدوث تبدل في التنفس مع الحاجة للدعم التنفس. يزود سلم غلاسكو للسبات ( GCS ) بطريقة سريعة و سهلة التكرار و واسعة الانتشار للتقييم الكمي للوظيفة العصبية . ويساعد على توجيه المعالجة الأولية . تقسم رضوض الرأس إلى الرض الخفيف (GCS  13 ) والرض المتوسط (GCS بين 12_9) والرض الشديد (GCS  8) .

أن تباطؤ القلب و ارتفاع التوتر الشرياني و التنفس غير المنتظم (شتاين _ ستوكس ) تشكل ثلاثي كوشينغ و هو العلامة الرئيسة لارتفاع التوتر داخل القحف بسبب النزف مثلاً.

قد يظهر جس الرأس كسور الجمجمة المنخسفة (الغائرة) أو انتباج اليافوخ .

تتميز كسور قاعدة الجمجمة بوجود تكدم حول الحجاج (عينا الراكون eyes  Raccoon) أو التكدم خلف الأذن (علامة باتلBattle ) أو تدمي الطبلة Hemotympanum ، أو سيلان السائل الدماغي الشوكي من الأنف أو الأذن .

قد تساعد وظيفة العصب القحفي خاصة حجم الحدقة و تفاعلها في تحديد مكان الأذية، و قد تكون وذمة الحليمة واضحة بفحص قعر العين. إن تقييم وظيفة الجهاز الحسي و الحركي صعب عند المريض الذي لديه تبدل بالحالة العقلية لأنه قد يستجيب يشكل ضعيف حتى للمنبهات الشديدة . يجب تقييم المنعكسات الوترية العميقة و المنعكسات المرضية عند كل المرضى . و إن الفحص العصبي المتتابع يقيم الآفات المتطورة و الاستجابة للمداخلات العلاجية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net
تصوير الرأس بعد وقوع الطفل أو بعد ضربة الرأس :

لا بد من إجراء تصوير للعمود الفقري الرقبي عند كل الأطفال الذين تعرضوا لرض هام و شديد على الرأس لنفي وجود أذية عصبية أو عظمية رقبية . كما يجب إجراء تصوير طبقي محوري للرأس عند كل الأطفال الذين لديهم إصابة رضية متوسطة أو شديدة على الرأس (يتم تحديدها حسب سلم أو مقياس غلاسكو  للسبات عند الرضع و الاطفال ) .

يحتاج الأطفال الذين لديهم أذية خفيفة بعد الوقوع على الرأس التصوير أيضاً في الحالات التالية :

  1. إذا تظاهروا بتبدل الحالة العقلية المستمر

  2. وجود علامات بؤرية بالفحص العصبي

  3. في حال وجود علامات و أعراض ارتفاع التوتر داخل القحف

  4. وجود أذية هامة .

أما الأطفال المرضى الذين لديهم رض خفيف مثبت مع فحص طبيعي مع قصة تبدل أو فقد الوعي بشكل عابر فيترك قرار إجراء التصوير لديهم للطبيب الفاحص .و لا فائدة أو ضرورة من تصوير طبقي محوري للرأس (أو فائدته قليلة) عند الأطفال الذين لديهم رض خفيف على الراس دون فقد الوعي .

و تقدر درجة تأذي الطفل بعد الوقوع على الرأس من خلال مقياس غلاسكو لتقدير خطورة ضربة الرأس و حالة الوعي العصبي عن الطفل , و يعطى الطفل علامة لكل فعالية من هذا المقياس ثم تجمع العلامات للحصول على درجة غلاسكو كما يلي :
  

  سلم   غلاسكو  للسبات . 


   الفعالية عند الطفل


 

       العلامة
  
 


 

             الفعالية عند الرضيع


 


فتح العينين : 


 

تلقائياً


 

          
4 


 


        تلقائياً 


 

للكلام


 

 

3


 

 

           للكلام .


 

للألم  


 

           
2


 

 


           للألم .


 

 

 لا استجابة . 


 

         
1


 

 


      لا  استجابة


 

 

 الاستجابة اللفظية :


 

 

  متوجه


 
 


     5         


 

 

  يبتسم ,يهدل .


 

 

مشوش.


 


   4 


 

 

     هائج


 

 

كلمات غير مناسبة


 

  3 


 


  يبكي عند الألم .


 

 

 أصوات غير نوعية 


 

2


 

 


  يئن عند الألم .


 

 

 لا استجابة .


 

 

1


 

 

         لا استجابة .


 

 

 الاستجابة الحركية :


 

 

 يطيع الأوامر .


 

 

6


 

 

طبيعي   . حركات تلقائية


 

 

 يحدد مكان الألم .


 

    5 


 

 

 سحب الطرف عند اللمس


 

 

 سحب الطرف استجابة للألم .


 

 

4 


 

 سحب الطرف عند الألم .


 

 

 عطف غير طبيعي .
  

 


 


3       


 

 


عطف غير طبيعي .


 

 بسط غير طبيعي . 


 

2


 

 


بسط  غير طبيعي .


 
 

 لا استجابة . 

      1      

 

 لا استجابة .

 


تجمع العلامات للحصول على درجة غلاسكو


 




جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي معالجة رضوض الرأس بعد وقوع الطفل على رأسه ؟

تعتمد معالجة رض الرأس عند الاطفال على شدة الأذية :

يجب أن يوضع المرضى الذين لديهم أذية مشتبهة بالرأس أو الرقبة بوضعية الاضطجاع الظهري على لوح خشبي مع التثبيت  المناسب للشوك الرقبي في مكان الحادث .

يحتاج المرضى الذين لديهم أذية شديدة ( علامة غلاسكو تساوي 8) للتنبيب بصورة عامة .

لا تعتبر هبوط الضغط الشرياني شائعاً في أذية الرأس المعزولة لكن الأذيات المرافقة قد تؤدي للصدمة (صدمة نقص الحجم الناجمة عن النزف . و الصدمة العصبية ناجمة عن أذية الحبل الشوكي , و الصدمة القلبية الناجمة عن رض contusion العضلة القلبية ) .

إن الهدف من المعالجة الداعمة هو الحصول على أفضل ضغط إرواء دماغي (هو الفرق بين الضغط الشرياني الوسطي والضغط داخل القحف ) .

إن أهم اختلاط في المرحلة الحادة بعد الوقوع على الرأس هو الوذمة الدماغية . يوصى بالحفاظ على أكسجة طبيعية Normoxia مع حرارة طبيعية , سكر دم طبيعي و فرط الأوسمولية Hyperosmolality مع رفع للرأس عن السرير و ذلك للإقلال قدر الإمكان من ارتفاع الضغط داخل القحف و أذية الدماغ الثانوية .

يؤدي فرط التهوية الخفيف إنقاص الجريان الدموي الدماغي و لذلك يستخدم في المرحلة الأولية من العلاج لإنقاص الضغط داخل القحف . أما إذا كان هناك دليل على الانفتاق وشيك الحدوث فيجب فرط التهوية بشدة مع إعطاء دواء تناضجي مثل المانيتول لإنقاص الضغط داخل القحف بشكل حاد . يحتاج المرضى الذين ليس لديهم دليل على وذمة دماغية هامة إلى مراقبة الضغط داخل القحف بواسطة المزلاج تحت الجافية Subdural bolt أو القثطرة داخل البطين .

يجب قبول المرضى الذين لديهم أذية معتدلة (  علامة غلاسكو بين 12-9) أو لديهم تناقص في علامة غلاسكو إلى وحدة العناية المشددة ( ICU ) من أجل المزيد من المراقبة و الفحص العصبي المتكرر و التداخل عند الحاجة .

يجب مراقبة الأطفال الذين لديهم رض رأس خفيف في المشفى أو في المنزل (في حال كان الشخص الذي يعتني بالطفل موثوقاً و لديه الخبرة ) . لمدة 24ساعة على الأقل . و إن وجود أي دليل على الصداع المستمر أو التخليط أو الهيوجية أو تبدلات السلوك أو اضطرابات الرؤية يستدعي المزيد من الانتباه الطبي و الإجراءات التشخيصية . توجد معايير نوعية من أجل العودة إلى اللعب في حالات أذية الرأس الناجمة عن المشاركات الرياضية ..الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- عن كتاب مبادئ طب الأطفال : ترجمة د. عماد محمد زوكار - دار القدس للعلوم - دمشق- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 21/3/2013